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1、二十、运动员髌骨周缘腱附着处损伤,髌骨周缘腱附着处损伤是一种股四头肌腱、髌腱及伸膝腱膜在髌骨附着处的慢性损伤，又称髌骨张腱末端病、跳跃膝、髌腱腱围炎腱膜炎以及股四头肌腱止点末端病等，是一种末端病。常与髌骨软骨病并存，也可单独为一种伤病。多见于跳跃、篮球、排球、足球、击剑运动员及体力劳动者，为临床常见的一种伤病。,.,二十、运动员髌骨周缘腱附着处损伤髌骨周缘腱附着处损伤是一种股,髌骨是伸膝和稳定膝关节的重要结构。股四头肌腱、髌韧带及伸膝腱膜包绕并附丽于髌骨周缘，最后止于胫骨粗隆和平台上缘。,.,髌骨是伸膝和稳定膝关节的重要结构。.,股四头肌腱分为三层，浅层为股直肌腱附着于髌底的前缘，其纤维大部覆
2、盖髌骨前面的粗糙面，向下延长为髌韧带。,.,股四头肌腱分为三层，.,中层为股内、外侧肌，在股直肌腱旁形成两个隆起，此二肌腱亦止于髌底。但股外侧肌止点在股直肌腱平面之后,相当于髌外侧缘上13；而股内侧肌腱抵止处更为靠下，约占其内缘上23。,股外侧肌止点,股内侧肌腱抵止处,.,中层为股内、外侧肌，在股直肌腱旁形成两个隆起，此二肌腱亦止于,在股直肌腱之后，内、外侧肌腱附加纤维向下延伸至胫骨内、外髁，移行为髌内、外侧支持带（髌副韧带）。,.,在股直肌腱之后，内、外侧肌腱附加纤维向下延伸至胫骨内、外髁，,深层为股中间肌腱，附着于髌底更后的平面。髌韧带一部分是由股四头肌腱越过髌骨前面的纤维（主要为股直肌纤
3、维），另一部分纤维起自髌尖，向下行止于胫骨粗隆。如果认为髌骨仅是在股四头肌腱内发生的一个较大的籽骨，髌韧带（髌腱）也不妨看作是股四头肌腱远端的延长部分。,.,深层为股中间肌腱，附着于髌底更后的平面。.,在髌腱前面与深筋膜之间有4-5层结缔组织结构，称为腱围。每层都有滋养血管，各层间有结缔组织连接，也有血管通行。,.,在髌腱前面与深筋膜之间有4-5层结缔组织结构，称为腱围。.,股四头肌腱、髌韧带与髌骨的连接处无骨膜，属末端结构或“腱止装置”。现有研究报告证明，成人的末端结构依次排列为腱纤维纤维软骨带潮线钙化软骨带骨；,.,股四头肌腱、髌韧带与髌骨的连接处无骨膜，属末端结构或“腱止装,而未成年人的
4、末端结构则为腱纤维纤维软骨透明软骨潮线骨，且软骨带很厚。年龄越小，髌骨本身骨质的软骨成分也越多。,.,而未成年人的末端结构则为腱纤维纤维软骨透明软骨潮线骨,腱止点的主要任务是将比肌腱粗得多的肌肉所产生的收缩力传递到效应骨骼上去。而末端结构的一个重要作用就是缓冲，使腱所受的拉力和折屈力渐进而不是突然地加于骨骼上，引起损伤。,.,腱止点的主要任务是将比肌腱粗得多的肌肉所产生的收缩力传递到效,末端结构是缓冲的重要装置，一旦受力过大或过劳，超过其缓冲能力，或因某些因素如腱缝合术后腱的波浪弯曲消失，瘢痕本身又无弹性，都会引起末端的慢性损伤性疾患，即末端病。,.,末端结构是缓冲的重要装置，一旦受力过大或过
5、劳，超过其缓冲能力,（一）病因病理,在膝关节屈伸活动过程中，髌骨起到了增加力矩和传递股四头肌力量的作用，而髌股关节的稳定，则主要是靠股四头肌力量及伸膝腱膜来得到加强。,.,（一）病因病理.,因此，当在半蹲位运动或跳跃等活动中，除了髌股关节面承受的压应力和扭转应力外，髌骨周缘腱组织也将受到很大的牵拉应力，这和发病有直接关系。,.,因此，当在半蹲位运动或跳跃等活动中，除了髌股关节面承受的压应,慢性劳损,跳跃运动员长期大量专项训练过多，反复牵拉髌腱及股四头肌腱在髌骨的附着处引起血供障碍而受伤。过度负荷作为运动员末端病的主要病因已被公认。,.,慢性劳损跳跃运动员长期大量专项训练过多，反复牵拉髌腱及股四
6、头,一些学者通过血管造影方法，证实末端区主要血供较差，特别是在腱中央部分和未钙化纤维软骨区，这些部位营养来源主要依靠弥散作用，当末端区负荷增大时，这些部位营养来源不足，致使发生变性。,.,一些学者通过血管造影方法，证实末端区主要血供较差，特别是在腱,急性损伤：猛力跳跃时，超过了髌骨周缘腱本身负荷能力，可损伤髌腱和股四头肌腱，甚至出现小的撕脱骨折，即所谓的“镜下骨折”。,.,急性损伤：猛力跳跃时，超过了髌骨周缘腱本身负荷能力，可损伤,直接撞击髌骨周缘腱附着处致伤，若治疗不彻底，即转为慢性。,.,直接撞击髌骨周缘腱附着处致伤，若治疗不彻底，即转为慢性。.,成人髌骨腱末端结构损伤常见于髌尖和髌底股四
7、头肌腱附着处，其病理变化肉眼观腱及腱围变为黄褐色，腱围充血、水肿、肥厚，与髌腱粘连，并有血管侵入。腱本身变粗变硬，瘢痕增生。镜下观纤维的玻璃样变是腱病变的主要特征。,.,成人髌骨腱末端结构损伤常见于髌尖和髌底股四头肌腱附着处，.,（二）症状与诊断,患者往往有该末端区过度负荷史或者曾经有过一次较大的局部损伤，又未得到合理治疗，仍坚持训练的历史。,.,（二）症状与诊断患者往往有该末端区过度负荷史.,主要症状是在半蹲位（膝屈曲60-100度）运动、上下楼梯或起跳发力、急停时感膝前疼痛，或突然打软。常感膝酸软乏力，重者行走和休息时也疼痛。,.,主要症状是在半蹲位（膝屈曲60-100度）运动、上下楼梯或
8、起,检查,可见股四头肌萎缩，髌骨尖及底部前轻度肿胀。髌骨周缘腱附着处有指压痛，以髌尖区、髌底缘指压痛最多见，这是本病的主要指征。局部可触及肥厚变性的组织等。伸膝抗阻试验时，髌腱、股四头肌腱在髌骨的附着部疼痛。,.,检查可见股四头肌萎缩，髌骨尖及底部前轻度肿胀。.,髌腱紧张压痛试验,令患者膝关节伸直，术者一拇指放在髌尖下，另一手掌根放在前一拇指指背上，患者感拇指下面明显疼痛。令患者放松股四头肌，用与前相等的压力压迫时，疼痛减轻者为阳性。,.,髌腱紧张压痛试验令患者膝关节伸直，术者一拇指放在髌尖下，另一,膝关节突屈试验,患者膝关节伸直，术者一手拇指压在髌腱上，其余四指环抱在膝关节后面，另一手取相同
9、手势环抱前一手的对面，拇指压在前一拇指上。双手同时用力向下压伸膝，然后突然被动屈曲膝关节，则患者感到疼痛为阳性。,.,膝关节突屈试验患者膝关节伸直，.,线摄片检查,早期除髌腱阴影加宽外，无骨质改变。晚期髌骨尖或髌骨上缘骨质非关节软骨部分延长、增生。髌骨下极骨质疏松，有絮状或块状钙化影。髌腱内也可有钙化影。,.,线摄片检查早期除髌腱阴影加宽外，无骨质改变。.,（三）治疗,1中药治疗外敷鸡血藤、黄柏、山豆根、白芨、海藻、穿山甲、生南星、生半夏、地骨皮、秦艽、牛膝、土鳖、儿茶、合欢皮、紫河车等药或外敷乌红散等。外用3号熏洗药熏洗。内服金匮肾气丸、健步虎潜丸和劳损丸等。,.,（三）治疗1中药治疗.,2
10、按摩治疗,是治疗末端病的有效方法。可松解已发生粘连的腱围组织，改善局部血循环，促进组织液和静脉回流，降低局部组织内的压力。,.,2按摩治疗是治疗末端病的有效方法。.,外搽舒活酒，在膝部及其周围施行抚摩、揉、推压、揉捏等手法。随后用拇指尖端对髌骨缘的痛点进行刮、掐，力量大小以病人有胀感为度。配合指针刺激血海、梁丘、伏兔、阳陵泉、足三里、三阴交等穴位。,.,外搽舒活酒，在膝部及其周围施行抚摩、揉、推压、揉捏等手法。.,3针灸治疗,取阿是穴、梁丘、足三里，初期快针，后期温针，后取对侧曲池，留针，配合患膝半蹲运动，15分钟。间日1次，治疗10次为一疗程，间停1周。,.,3针灸治疗 取阿是穴、梁丘、足三
11、里，.,4理疗和封闭治疗,蜡疗、超短波、中药浸剂加红外线照射都有一定效果。用强的松龙12.5毫克加1利多卡因2-3毫升，注入髌腱腱围内，5-7天1次，共注射3-4次。但禁止注入到腱组织内，以免引起髌腱变性。治疗期间要停止踏跳练习。,.,4理疗和封闭治疗蜡疗、超短波、中药浸剂加红外线照射都有一定,5功能练习,加强下肢肌肉力量练习，股四头肌绷劲练习、马步桩练习、弓步桩练习、蹲起及负重蹲起练习等。,.,5功能练习加强下肢肌肉力量练习，股四头肌绷劲练习、马步桩练,6手术治疗,用非手术治疗经久不愈，症状严重者，可考虑手术治疗。常用的手术方法有髌腱腱围剥离切除；结扎腱围怒张血管；腱围、髌腱变性部分切除；腱
12、围切除及腱纵行切开改善循环；髌尖及骨片切除。术后宜早期功能练习。,.,6手术治疗用非手术治疗经久不愈，症状严重者，可考虑手术治疗,（四）病情分度与训练安排,根据髌骨周缘腱附着处损伤的指压痛（边缘指压痛）、髌腱紧张压痛试验和膝关节伸膝装置机能检查及X线所见，可将髌腱腱病分为四度。其分度标准与训练安排如下：,.,（四）病情分度与训练安排根据髌骨周缘腱附着处损伤的指压痛（边,度,无自觉症状，检查时髌腱紧张压痛试验阳性，髌尖指压痛，单（双）腿蹲起试验均不痛。X线所见，无明显改变者。应定期复查，防止恶化。可参加正规训练，并应加强股四头肌的机能训练。,.,度无自觉症状，检查时髌腱紧张压痛试验阳性，髌尖指压
13、痛，单（,度,自觉髌尖痛，检查进髌腱紧张压痛试验阳性，髌尖指压痛。X线所见：在髌骨侧位片上，可见腱与腱围分离或髌腱肿胀。双腿蹲起试验阴性，单腿蹲起试验阳性。可参加正规训练，但应适当减少致痛动作的练习，并加强股四头肌的机能锻炼。,.,度自觉髌尖痛，检查进髌腱紧张压痛试验阳性，髌尖指压痛。.,度,自觉髌尖痛，检查时髌腱紧张压痛试验阳性，髌尖指压痛阳性，双腿蹲起试验阳性，单腿蹲起试验阳性。X线所见：在髌腱侧位片上可见部分髌腱有肿胀，肿胀部位前后边缘不清或不整，腱实质与髌腱腱围分离（多数是全髌腱肿胀者）。可参加非致痛动作的专项训练，也可适当参加致痛动作的专项训练（以疼痛不加重为准），,.,度自觉髌尖痛
14、，检查时髌腱紧张压痛试验阳性，髌尖指压痛阳性，,度,增加不引起疼痛的专项辅助练习，以保持较好的专项能力。应采取边练习边治的原则。,.,度增加不引起疼痛的专项辅助练习，以保持较好的专项能力。.,度,自觉髌尖痛，走路、静止时均疼痛。检查时髌尖指压痛，髌腱紧张压痛试验阳性。单双腿蹲起试验均疼痛，轻摸患处也疼痛（主动伸膝试验阳性）。X线所见：在髌腱侧位片可见全腱或大部分髌腱肿胀，边缘不整，腱与周围软组织边界不清，,.,度自觉髌尖痛，走路、静止时均疼痛。.,度,可参加最简单最基本的专项技术训练，停止大强度、大负荷量的训练；重点放在加强腿部机能练习上，以防止肌肉萎缩。宜采取以治疗为主，训练为辅的原则。,.,度可参加最简单最基本的专项技术训练，停止大强度、大负荷量的,
