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1、高敏肌钙蛋白T的应用,高敏肌钙蛋白T的应用,Contents,为何要使用肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果,Contents 为何要使用肌钙蛋白,Contents,为何要使用肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果,Contents 为何要使用肌钙蛋白,急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比,French J and White H Heart 2004;90(1):99106.,急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心,心脏标志物检测的历史,AS
2、T,angiotensin sensitivity test;CK,creatine kinase;INH,immunoassay;LD,lactate dehydrogenase,心脏标志物检测的历史AST,angiotensin sen,肌钙蛋白生理(Troponin),肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细 丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩仅存在于心肌中,心 肌 纤 维,肌钙蛋白生理(Tropo
3、nin)肌纤维由平行的粗丝和细丝组,肌钙蛋白是特异性最好的心脏标志物,43名马拉松选手奔跑3天后，血液中肌钙蛋白浓度未有升高肌红蛋白和CKMB则有升高,Clin Chem 43;3:458-466;1997,肌钙蛋白是特异性最好的心脏标志物 MgbCKMBcTn,心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物,French J and White H Heart 2004;90(1):99106.,*症状出现后时间,心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长是理想的心,肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物2007年NACB指南推荐,检测推荐等级证据强度推荐Myoca
4、rdial necrosi,不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南,早期危险分层推荐Class I 对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在812小时内复测心脏标志物Class IIa心脏标志物至少应连续检测23次，间隔68小时，以评估梗死范围和坏死程度Class IIb患者症状出现6小时内，肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标（如肌红蛋白）联合检测患者症状出现6小时内，应综合判断肌钙蛋白2小时变化情况和肌红蛋白2小时变化情况患者症状出现6小时内，可同时检测肌红蛋白
5、与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋势,不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007年A,肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物 2007年ESC 指南,心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物比传统心脏酶谱（如CK和CKMB）有更好的灵敏度和特异性肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳，ESC不推荐用于常规诊断和危险分层肌钙蛋白诊断心肌梗死的参考值应使用健康人群99百分位参考值99百分位参考值的检测偏异度应小于10肌钙蛋白检测的血样应正确采集应在60分钟内得到检测结果如果初次检测阴性，应在612小时内复查 结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗,肌钙蛋白是最
6、佳诊断心肌损伤标志物 2007年ESC 指南心,ACS 诊断过程中肌钙蛋白的使用2007年ESC指南推荐 诊断流程,Europeon Heart Journal(2007)28,1598-1660,ACS 诊断过程中肌钙蛋白的使用2007年ESC指南推荐,Contents,为何要使用肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果,Contents 为何要使用肌钙蛋白,MI早期诊断所遇到的挑战,肌红蛋白/CKMB敏感性特异性,高敏肌钙蛋白T敏感性特异性,肌钙蛋白敏感性 特异性,MI早期诊断所遇到的挑战肌红蛋白/CKMB高敏肌钙蛋白T肌钙,为何要使用高敏肌钙蛋
7、白,高敏肌钙蛋白带来检验的进步 更高的敏感性更佳的准确度高敏肌钙蛋白带来临床的获益提前诊断心梗时间发现更多心梗患者,为何要使用高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白带来检验的进步,为何要使用高敏肌钙蛋白,高敏肌钙蛋白带来检验的进步 更高的敏感性更佳的准确度高敏肌钙蛋白带来临床的获益提前诊断心梗时间发现更多心梗患者,为何要使用高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白带来检验的进步,制作工艺不断进步，肌钙蛋白检测水平不断提高,制作工艺不断进步，肌钙蛋白检测水平不断提高第一代1989年E,cTnT-hs与第四代肌钙蛋白T比较更低的检测阈值，更精确的检测参考值,cTnT-hs与第四代肌钙蛋白T比较更低的检测阈值，更精确,cTnT-
8、hs沿用了最先进的电化学发光技术,先进的检测技术 电化学发光技术 电化学发光免疫测定法（Elecsys）发展于 1996年，它在发光反应中加入了电化学反应，是继放射免疫、酶免疫、化学发光免疫测定之后的新一代标记免疫测定技术，是电化学和免疫测定相结合的产物。世界公认的 最先进 的临床免疫检测技术,cTnT-hs沿用了最先进的电化学发光技术 先进的检测技术,肌钙蛋白：先进的电化学发光法,以三明治模式应用2个cTnT特异性鼠单克隆抗体作为抗原结合片段（FAB）。抗体识别位于cTnT分子中部的表达位（氨基酸位125-131和135-147）。检测基于电化学发光免疫分析应用钌的三联啶金属错合物（II）作
9、为标记,肌钙蛋白：先进的电化学发光法以三明治模式应用2个cTnT特异,高敏肌钙蛋白T：更先进的检测技术,生物素捕获抗体保持不变。检测抗体的基因经过重新设计，用人IgG C1区域取代鼠单克隆抗体FAB片段的连续C1区域，形成人鼠嵌合型检测抗体获益：进一步减少易受嗜异性抗体（HAMAs）的干扰，提高了检测的准确度样本量由15L增加到50L，增加检测抗体的钌浓度，和通过缓冲区优化降低背景信号来实现 获益：提高了分析检测的灵敏度，最低检测阈值由0.01ng/ml降低到0.003ng/ml,高敏肌钙蛋白T：更先进的检测技术生物素捕获抗体保持不变。检测,高敏肌钙蛋白检测过程,生物素捕获抗体（2.5g/mL
10、），钌标记检测抗体（2.5g/mL），样本在均相中培养4.5分（Elecsys 2010/cobas e 411；STAT应用）或9分钟（Modular E170/cobas e 611；正常应用）。添加链霉亲和素包裹的珠，在第二个4.5或9分钟的培养期内所形成的免疫复合物结合成微粒物。在第二次培养期后，反应混合物被转送入测量单元，其中珠被磁极捕获至电极表面。清洗测量单元去除未绑定的标记并注满包含三丙胺的检测缓冲液。给电极施以电压后，释放出的化学发光可以由光电倍增器检测到。结果通过2点校准曲线确定且具有仪器特异性。,高敏肌钙蛋白检测过程 生物素捕获抗体（2.5g/mL），钌,cTnT-hs比第
11、四代肌钙蛋白T有更好的检测灵敏度TnT gen 4th(10%CV)&TnT-hs(99th percentile),507位超过20分钟胸痛患者,cTnT-hs比第四代肌钙蛋白T有更好的检测灵敏度TnT,每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正常健康无心脏疾病史的人群（参考人群）对于心脏肌钙蛋白和CK-MB值的升高应定义为测量值超过参考对照组的第99百分位数每个检测第99百分位数变异系数CV应 10%,NACB/IFCC指南对于ACS心脏标志物检测的建议检测99百分位参考值变异系数(CV)10%,Apple F et al.NACB Practice Guidelines in ACS
12、;Circulation 2007,352-355,NACB：National Academy of Clinical Biochemistry美国临床生化科学院 IFCC：international federation of clincal chemistry and laboratory medicine国际临床化学学会,每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正常健康无心脏疾,初步结果(445 人)第99百分位数=0.014 ng/ml,cTnT-hs正常人群中第99百分位数:0.014 ng/ml,Confidential:For Internal Use Only,来自546位
13、健康志愿者,初步结果(445 人)cTnT-hs正常人群中第99百分,TnT-hs检测10%CV为0.013 ng/ml小于99百分位参考值,符合指南对于检测标准的要求,10%CV at 0.013ng/ml,TnT-hs 在第99百分位数的URL值时能小于10%CV(14 pg/ml),TnT-hs检测10%CV为0.013 ng/ml小于9,为何要使用高敏肌钙蛋白,高敏肌钙蛋白带来检验的进步 更高的敏感性更佳的准确度高敏肌钙蛋白带来临床的获益提前诊断心梗时间发现更多心梗患者,为何要使用高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白带来检验的进步,cTnT-hs更低的检测阈值即使轻微心梗也能早期发现,cTnT-h
14、s更低的检测阈值即使轻微心梗也能早期发现最低检测,高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证研究目的,研究高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证 Analytical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay Giannitsis E,Kurz K,Hallermayer K,Jarausch J,Jaffe A,Katus H.Clin.Chem.Volume 56:2,2010.目的评价Elecsys TnT-hs 检测的分析表现并在诊断非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI)方面与目前的第四代cTnT检测进行比较纳入标
15、准正常参考:在2个不同的中心招募了616位健康个体临床评价:明确有非-STEMI的患者.诊断是基于心肌缺血的临床表现或症状,且第四代cTnT检测在症状发生后 0.03 g/L且有明显的上升和/或下降,Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010,高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证研究Giannitsis,cTnT-hs可比第四代cTnT多发现20NSTEMI患者,应用cTnT-hs连续采样后，最终诊断UA的患者数从31下降至22，而NSTEMI患者数则相应地升高,应用第四代cTnT的10%CV和cTnT-hs的第99百分位数对患者分类,100,120,cT
16、nT-hs最终确认的NSTEMI患者数比第四代检测多20%(55 vs 46),入院时cTnT-hs确认了比第四代cTnT更多数量的NSTEMI患者(p=0.0004)(45 vs 20),Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010,cTnT-hs可比第四代cTnT多发现20NSTEMI患者,发生NSTEMI患者，cTnT-hs(%阳性)依据发生症状后的时间,%,cTnT-hs诊断NSTEMI时间较第四代肌钙蛋白T缩短2.92小时,Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010,发生NSTEMI患者，cTnT-hs(%阳性
17、)依据发生症,cTnT-hs早期诊断NSTEMI灵敏度优于cTnT,UAP,unstable angina pectoris,Giannitsis E.et al.,Clin Chem.,2010,56:4.in press,cTnT-hs早期诊断NSTEMI灵敏度优于cTnTUAP,高敏肌钙蛋白是诊断ACS的最佳生物标志物2011 ESC NSTEMI指南,高敏肌钙蛋白检测阈值提高了10-100倍，并且完全符合关于检测精确度的要求。因此，高敏肌钙蛋白能够更多并更早的在胸痛病人中发现急性心肌梗死对于胸痛发作早期的病人，高敏肌钙蛋白的优势更为明显(1,2)单次高敏肌钙蛋白检测AMI的阴性预测值可
18、达到95%，可与之前常规肌钙蛋白连续检测的准确度相当3小时内连续2次的高敏肌钙蛋白检测AMI的敏感性可达到100%(3,4),1 Keller T et al.New England J Med 2009;361:868-8772 Riechlin T et al.New England J Med 2009;361:858-867,3 Giannitsis et al.Clin Chem 2010;56:642-6504 Weber M et al.Am Heart J 2011;162:81-88,高敏肌钙蛋白是诊断ACS的最佳生物标志物2011 ESC,Figure 1:GRACE=Gl
19、obal Registry of Acute Coronary Events;hsTn=高敏肌钙蛋白;ULN=健康人群正常值上限.改变标准取决于试剂.在此判断患者是否接受冠脉造影,高敏肌钙蛋白快速排除AMI流程2011 ESC NSTEMI指南,高敏肌钙蛋白快速排除AMI流程2011 ESC NSTEM,随着敏感性的提高，健康人群(7)和稳定性心绞痛(5,6)患者血液中低浓度的肌钙蛋白也可被检测到。而血液中肌钙蛋白的升高往往提示预后不佳(5)为了提高诊断心肌梗死的特异性，迫切需要区分急性和慢性的心肌损伤。关于基线水平的变化幅度目前仍在讨论之中。在讨论时应考虑肌钙蛋白的生物学变异度，并且对于不同
20、肌钙蛋白试剂其结论也不相同对于表现为胸痛的一些高危疾病，如主动脉瘤和肺栓塞，也可导致肌钙蛋白的升高，需要及时进行鉴别诊断肌钙蛋白的升高也可见于部分非冠脉疾病中（表1），提示患者同样存在心肌细胞的损伤。而不应被判断为假阳性假阳性出现在骨骼肌肌病和慢性肾衰患者中。血中肌酐高于2.5 mg/dL的肾衰患者可出现肌钙蛋白升高但缺乏ACS表现。此类患者肌钙蛋白的升高也提示预后不佳,5 Omland T et al.New England J Med 2009;361:2538-2547 6 de Lemos et al.JAMA 2010;304:2503-25127 Otsuka et al.Am H
21、eart J 2010;159:972-978,高敏肌钙蛋白是诊断ACS的最佳生物标志物2011 ESC NSTEMI指南,5 Omland T et al.New England,高敏肌钙蛋白升高鉴别诊断2011 ESC NSTEMI指南,急、慢性肾功能不全重度充血性心衰高血压危象心动过速或过缓肺栓,Contents,为何要使用肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果,Contents 为何要使用肌钙蛋白,为何要使用高敏肌钙蛋白T,高敏肌钙蛋白T没有肌钙蛋白I标准化问题的困扰高敏肌钙蛋白T是目前最符合指南推荐要求的最佳高敏肌钙蛋白,为何要使用高敏肌
22、钙蛋白T高敏肌钙蛋白T没有肌钙蛋白I标准化,为何要使用高敏肌钙蛋白T,高敏肌钙蛋白T没有肌钙蛋白I标准化问题的困扰高敏肌钙蛋白T是目前最符合指南推荐要求的最佳高敏肌钙蛋白,为何要使用高敏肌钙蛋白T高敏肌钙蛋白T没有肌钙蛋白I标准化,Korff S et al,Heart,2006;92:987-993.Wu A et al,Clin Chem 1998;44:11981208.Katrukha A et al,Clin Chem 1997;43:1379-1385.,肌钙蛋白T的存在形式单一,而肌钙蛋白I有多种存在形式导致肌钙蛋白I检测标准不统一,Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢，
23、降解在体内体外都可发生Troponin T单体是TnT唯一的存在形式Troponin I有多种存在形式:自由的和复合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式,Korff S et al,Heart,2006;92,不同的肌钙蛋白I检测方法采用肌钙蛋白I肽链的不同位点,24-40+41-49Liaison Binding R,不同肌钙蛋白I形式对不同检测方法的反应各不相同,Wu A et al,Clin Chem 1998;44:1198-1208.,不同肌钙蛋白I形式对不同检测方法的反应各不相同相对反应cTn,Report 05085(Nine troponin assays)Decemb
24、er 2005，https:/www.pasa.nhs.uk/cep,不同检测系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同,Report 05085(Nine troponin ass,不同检测系统的肌钙蛋白I检测,其结果也完全不同,Report 06020,May 2006，https:/www.pasa.nhs.uk/cep,不同检测系统的肌钙蛋白I检测,其结果也完全不同Report,标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题,个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，这与反应中干扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现误差对
25、于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，及使医生对患者应用错误的治疗由于cTnI 检测方法多样,医生和实验室人员产生常会出现严重的混淆。接受应用一种个人的Tn检测需要有基于同行评审的文献支持,Datta P et al.Clin chem 1999;56:2266-69.Tate J,Ward G.Clin Biochem Rev.2004;25:105-20;Apple F and Wu A,Clin Chem 2001;47:377-379,.,标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题个体间cTnI检测到标,为何要使用高敏肌钙蛋白T,高敏肌钙蛋白T没有肌钙蛋白I标准化问题的困扰高
26、敏肌钙蛋白T是目前最符合指南推荐要求的最佳高敏肌钙蛋白,为何要使用高敏肌钙蛋白T高敏肌钙蛋白T没有肌钙蛋白I标准化,cTnT-hs完全满足ESC/ACC对于检测精确性的要求,From the updated table from IFCC Website,Analytical characteristics of commercial Tn assays as stated by manufacturer(Oct 2008),Roche Elecsys TnT,Siemens Centaur TnI Ultra(2nd),Abbott ARCHITECT,Beckman Access Accu
27、TnI(2nd),Siemens Immulite 2500 STATSiemens Immulite 1000 Turbo,=99th centile URL,=10%CV,0.04,0.03,0.012,0.032,0.04,0.06,0.034,0.03,0.15,0.64,Siemens VISTA(2cd),0.045,0.14,ESC/ACC criteria met,Yes,No,No,Yes,No,No,Yes,No,0.009,*,*,=Limit of detection,*,0.01,*,0.006,*,0.01,*,0.012,*,0.04,*,Ortho Vitros
28、 ECi(2nd),*,No,0.003,0.013,0.2,0.42,Roche Elecsys TnT-hs,0.014,0.1,*,*,0.015,0.07,0.04,Siemens Dimension RxL(2cd),No,RiskStratification,Yes,Yes,Yes,No,No,Yes,Yes,Yes,No,No,BioMerieux Vidas TnI-Ultra,Yes,Yes,0.01,*,Yes,No,*,0.02,Abbott AxSYM ADV(2cd),0.04,0.16,No,No,Tosoh AIA 21(2cd),0.06,*,*,0.09,cT
29、nT-hs完全满足ESC/ACC对于检测精确性的要求Fr,肌钙蛋白检测评价标准,Fred S Apple Clinical Chem.2009;55.7,1303-1306,肌钙蛋白检测评价标准临床可接受标准99百分位检测精确性,C,仅有cTnT-hs符合指南要求并达到4级最佳试剂标准,Company/platform/assaya 99th%CV 99th 10%CV Acceptance Assay g/L g/L g/L designation designation,仅有cTnT-hs符合指南要求并达到4级最佳试剂标准FDA-,cTnT-hs检测样本的采集,适用多种标本类型 血清 血浆
30、(K2-EDTA,K3-EDTA,肝素理,肝素钠)标本稳定时间 2-8C 24h,-20C 12月.可冰冻一次超长试剂稳定时间,cTnT-hs检测样本的采集适用多种标本类型未开封试剂，2,cTnT-hs检测可在多种检测平台上进行,适用于各种型号的电化学发光全自动免疫分析仪Elecsys 2010cobas e 411cobas e 601Modular E 170,cTnT-hs检测可在多种检测平台上进行适用于各种型号的电化,Contents,为何要使用肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果,Contents 为何要使用肌钙蛋白,如何解读高敏肌钙蛋
31、白T检测结果,检测结果：高敏肌钙蛋白T0.1ng/ml结果解读：结合症状、心电图及影像学证据，诊断为急性心肌梗死并进行分型后续步骤：按急性心肌梗死诊疗指南决定治疗方案,如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果检测结果：高敏肌钙蛋白T0,如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果,检测结果：0.1ng/ml高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml结果解读：肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，应连续检测高敏肌钙蛋白T，并结合病史体征、ECG和影像学证据综合判断后续步骤：间隔3，6，9，12小时，连续检测高敏肌钙蛋白T，并结合病史体征、ECG和影像学证据。若高敏肌钙蛋白T持续升高幅度 20%,则急性心肌梗死可能性
32、大,如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果检测结果：0.1ng/ml,高敏肌钙蛋白T升高的非缺血性心脏病原因,急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎 药物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者过度劳累者,心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞心尖球形综合征横纹肌溶解伴心肌损伤肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭,高敏肌钙蛋白T升高的非缺血性心脏病原因
33、急性神经系统疾病,包,如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果,检测结果：高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml结果解读：肌钙蛋白结果正常，未提示有心肌坏死。仍应连续检测高敏肌钙蛋白T，并结合病史体征、ECG和影像学证据综合判断。连续两次，间隔为612小时的高敏肌钙蛋白T检测阴性方能排除急性心肌梗死后续步骤：连续两次，间隔为612小时的高敏肌钙蛋白T检测阴性方能排除急性心肌梗死,如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果检测结果：高敏肌钙蛋白T,总结,肌钙蛋白检测已成为各种指南诊断急性心肌梗死的“金标准”高敏肌钙蛋白T的最低检测浓度仅为0.003pg/ml，是目前灵敏度最佳的肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T第99百分位参考值的
34、检测变异系数(CV)10%,完全符合NACB/IFCC/ESC/ACC的检测要求高敏肌钙蛋白T能比第四代肌钙蛋白更早发现心梗，且连续检测能进一步提高其检测的灵敏度和特异性,总结肌钙蛋白检测已成为各种指南诊断急性心肌梗死的“金标准”,Thank you for your attention,Roche Diagnostics(Shanghai)Limited Shanghai 200031China,This presentation is our intellectual property.Without our written consent,it shall neither be copied in any manner,nor used for manufacturing,nor communicated to third parties.,COBAS and LIFE NEEDS ANSWERS are trademarks of Roche,Thank you for your attentionRo,
