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1、疼痛的护理新进展,骨三科张雪婷,一、认识疼痛 二、疼痛的概念及疼痛护理现状 三、如何进行疼痛评估 四、疼痛评估的常用工具 五、疼痛治疗护理新观念,（一）概述,远古时期的人类对疼痛的认识是愚昧的二千年前中医推出了内经举痛论，三国时期的华佗发明了“麻沸散”19世纪初开始使用可卡因和普鲁卡因1936年美国在纽约创办了专门治疗痛症的诊疗机构1975年成立了国际疼痛学会，并在意大利弗罗伦萨召开了第一次国际疼痛会议我国从80年代才开设了疼痛门诊和病房,人类对疼痛的认识与治疗的探索,疼痛的定义,一种不愉快的感觉体验,伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。-2001 年国际疼
2、痛研究协会(IASP)（International Association for the Study of Pain）1、在第九届维也纳国际疼痛学术会上,有学者提出,疼痛不仅仅是一种症状,也是一种疾病。2、因此,临床常将以慢性疼痛为主要症状的疾病,称为“痛症”或“疼痛性疾病”,疼痛第五大生命体征,疼痛管理的新标准：疼痛作为第五生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义,手术,外伤,世界疼痛日10月11日,国际疼痛研究协会（简称IASP）决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。,2013年,2015年,2012年,2011年,关注关节疼痛,关注内脏痛,关注老年疼痛
3、,口面痛,神经病理性疼痛,疼痛成为世界关注话题,世界疼痛日的主题,2014年,疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受,身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。如手指切割伤。心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。,疼痛的临床分类,急性疼痛：（2个月）通常发生于伤害性刺激之后慢性良性疼痛：（3个月）急性疼痛可发展为慢性疼痛癌症疼痛：指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛,疼痛的治疗及护理现状,1982年WHO在意大利成立了WHO疼痛治疗专家委员会-提出“2000年癌痛 患者无痛”发达国家和发展中国家均没有达到2005年：“世界仍在疼痛”“World s
4、till in Pain”从全球角度来看，慢性痛发生率：成年人-20%老年人-33.3%儿 童-20-30%许多病人认为他们的疼痛没有得到足够缓解。,近20年,随着社会的进步,医学的发展,国内虽然已经出现了专门研究治疗疼痛的机构,但是,数量仍是“寥若晨星”，而质量上处于“雏儿学步”阶段，在全国迄今为止，还没有一所完善的专门研究慢性疼痛的医院,疼痛的治疗及护理现状,疼痛是一种疾病疼痛永远是恶性的，需要治疗 疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌、代谢、免疫和精神、心理改变,疼痛的治疗及护理新观念,治疗疼痛的目的：是最大程度的止痛和提高生活质量。,疼痛的治疗及护理新观念,规范的疼
5、痛治疗对躯体感觉功能并没有影响。全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，急性疼痛应选作用时间短、可控性强的药物。速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛。,疼痛的治疗及护理新观念,世界卫生组织疼痛分级,0级 1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛),无痛,有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响,疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药,疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药,疼痛评估,疼痛评估工具,1、语言评分法（VRS）2、数字评分法（NRS）3、文字描述评分法（VDS）4、视觉模拟评分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R)6、Prince-Hen
6、ry评分法7、FLACC量表8、COPPT量表,语言评分法VRS,0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其 他症状或被动体位,数字分级法(NRS),用 010 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。,长海痛尺,长海痛尺研制的背景：早在2002年使用NRS（数字评分法）时发现，患者常难以根据自己的疼痛状况，在痛尺上找到相应的分值，护士自
7、身也时常遇到同样的问题，更不知如何向患者宣教，致使疼痛评估在临床上遇到障碍。对此作者借鉴Jensen1986年所做的痛尺选择的研究方法研制形成了长海痛尺。经过临床上的大样本应用，证实选用长海痛尺，符合Jensen选择痛尺的标准；目前该痛尺得到了国内外专家的认可，并在临床上得到广泛应用。,长海推荐的标准,对癌性疼痛止痛的目标是无痛对手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度5时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生当疼痛程度6时，护士应该报告医生使用有效止痛药。,文字描述评分法（VDS）,患者根据疼痛的强度标定相应的位置把一直线等分成五份，每个点表示不同的疼痛程度,让病人按自身情况选
8、择合适的描述。,视觉模拟评分法（VAS）,VAS通常采用10cm长的直线，两端分别标有“无痛”（0）和“剧痛（10），患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离长度即为疼痛强度评分值。轻度疼痛小于3cm，中度疼痛36cm，重度疼痛大于6cm。,Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R),0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛发生2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受,Prince-Henry评分法,FLACC量表,COPPT量表,疼痛病人的护理
9、,1、去除或减少使疼痛加重的因素2、协助病人采取适当的，无创伤性的 解除疼痛措施3、心理护理4、使用镇痛剂,1、去除或减少使疼痛加重的因素,2、协助病人采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施,1、热疗2、冷疗,3、心理护理,减轻心理压力,分散注意力，方法：音乐疗法 指导想象 松弛疗法 有节律按摩 深呼吸 参加活动,4、使用镇痛剂,：,麻醉药是术后止疼的主要药物，害怕成瘾是有效止疼的主要障碍。据大量研究表明，不论麻醉药的剂量多大，用药时间多久，对镇痛病人麻醉的成瘾发生率极小0.1%。,手术后疼痛:,WHO疼痛治疗用药三阶梯方案,疼痛持续或加重,药物疗法,重度疼痛（7-10分）III.强阿片类药弱阿片
10、类药辅助药,中度疼痛（4-6分）.弱 阿 片 类 药 非阿片类药 辅助药,轻度疼痛（1-3分）I.非阿片类药 辅助药,NSAIDs为疼痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用；无耐药性和依赖性；有剂量极限性（天花板效应）；如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服宁、和双氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。,非阿片类止痛药（非甾体抗炎药NSAIDs）,非甾体抗炎药（NSAIDs）,常见不良反应消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。,临床
11、分类：强阿片药物，弱阿片药物 弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等 强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼、度冷丁、地佐新等。,阿片类药物分类,阿片类药物常见副作用,（一）呼吸抑制 降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。呼吸10次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。（二）便秘 使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为80%100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。（三）恶心、呕吐刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。发生率约30，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。（四）尿潴留 通常低于5。（五）嗜睡及过度镇静（六）精神错乱发生较
12、为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。,皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常药：神经病理性疼痛有效,辅助镇痛药物类型,病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia.PCA）是指病人根据自己疼痛程度，通过镇痛泵装置，自行给予一定剂量镇痛药的方式。,1968年：“按需镇痛”1976年：第一台PCA泵问世 近十年：繁荣期,39,镇痛泵适应征,骨科大手术,部分腹腔镜手术,敏感的女性,合并心血管疾病,有强烈要求,开胸、开腹切口较长,泌尿科前列腺电切术,手
13、术范围广、时间长,40,镇痛泵的使用,除麻醉医生外，任何人都不允许随意改变镇痛泵的给药方式,两者的使用需严格区分，不能把硬膜外泵接到静脉输液端，也不能把静脉泵接到硬膜外接头处，一旦在病房发生以上意外是非常危险的,镇痛泵因我们医院最常用硬膜外泵和静脉泵两种。硬膜外泵常使用局麻药如罗哌卡因、舒芬太尼等，而静脉泵常用舒芬太尼、右美拖米定、格拉司琼等,把镇痛泵连接到病人身上，硬膜外泵的用胶布固定妥当，静脉泵的接到输液端，如使用三通的应保证接头通畅,PCA的护理,1.作为高危导管每4小时评估2.评估患者的基本情况3.认真交接班4.掌握PCA的使用、参数设定、药物特性5.指导患者正确使用PCA6.PCIA
14、使用单独的静脉通道7.定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果8.防止感染9.防止并发症10.PCEA者拔管注意事项,疼痛的护理进展,有关报道强调:患者药物自控镇痛,药物副作用 的观察护理。呼吸抑制:在PCA 治疗期间可出现各种与阿片类药物相关副作用,但呼吸抑制是最致命的。在体位对低氧血症的影响研究中发现,从仰卧位到坐位或立位的体位改变能增高SPO2 约1%2%,对改善肺功能有益处,故只要病情允许,应尽量给患者抬高体位。,疼痛的护理进展,有关报告:术后镇痛使尿潴留例数发生增多,术后镇痛患者尿潴留发生率30%70%,但没有传统的间断肌肉注射治疗法比较。结果表明,术后持续镇痛与尿潴留的发生有关,
15、可能因用镇痛药物,持续镇痛患者体内维持了有效的血液浓度,使内脏运动减弱,致膀胱恢复时间延长。,疼痛的护理进展,部分总结报道经临床使用,术后镇痛不但可以减轻病人伤口剧烈疼痛及疼痛产生的一系列副作用,使病人能安静休息,而且病人可以早活动,减少住院天数和医疗费用。,疼痛的护理进展,提高护士准确有效的评估疼痛的技能护士缺乏控制疼痛的知识与技能,直接影响对疼痛的主动评估,医院必须保证护士有足够的受教育机会,使护士能不断地更新知识,学习疼痛的评估方法,确保疼痛的评估准确、客观。,疼痛的护理进展,护理教育成人的疼痛教育是提高疼痛护理质量的重要措施之一。疼痛教育列入护理教育的内容,护士有责任及时评估疼痛、控制疼痛,提高患者生存质量。护士必须注意自己的信念,防止不良的态度和想法造成对疼痛的处理障碍;护理教育者必须随时更新知识和技能,在处理疼痛上争取积极态度;更重要的是这些教育得以实施。护理人员必须明白,简单地拒绝一个疼痛患者,在道德上是不能被接受的。在任何情况下对忍受疼痛的患者给予充分的治疗是必须的而不是随意的。决不能忽视其中的道德责任。,谢谢大家Thank you！,
