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1、,中国房颤患者数逾500万，且日趋增加,中国年龄标化的房颤患病率为0.77%，基于2019年的人口普查数据，中国房颤患者约526万1美国1980-2000年经年龄性别校正的AF患病率21年间升高了12.6%，估计2050年美国房颤患者将超过1000万2,1.Li Y,et al.Biomed Environ Sci.2019;26(9):709-7162.Miyasaka Y,et al.Circulation.2019;114(2):119-125,房颤是卒中发生的独立危险因素,Framingham研究共包括5070例患者，经过34年的随访，评价非瓣膜性房颤、高血压、冠心病和心力衰竭对卒中发
2、生率的影响。结果显示，房颤患者的卒中风险是非房颤患者的近5倍。,Wolf PA,et al.Stroke.1991;22:983988.,两组间：P0.001,经年龄调整的卒中2年发生率(),伴心血管因素,无心血管因素,0,10,20,30,高血压,冠心病,心力衰竭,房颤,40,50,风险率(与无疾病个体相比)：3.4 2.4 4.3 4.8,房颤患者的卒中风险较非房颤患者升高5倍,Zhou Z,Hu D.J Epidemiol.2019;18(5):209-16.,5倍,房颤血栓形成机制复杂,Watson T et al.Lancet 2009;373:15566,vWF=Von Wille
3、brand 血管性血友病因子,血栓形成与抗栓治疗,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,卒中和全身性栓塞的临床风险评分,推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分,9,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ah
4、ead of print,出血的临床风险评分,10,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,HAS-BLED评分-出血风险评估标准,出血的临床风险评分,多个出血风险评分被研发。,11,a 来自HAS-BLED 评分.b 来自HEM或R2HAGES 评分.c 来自ATRIA 评分.d 来自或BIT 评分.e 来自ABC bleeding 评分.,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,卒中和
5、出血风险预测的推荐,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者卒中预防的OAC里程碑研究发展,2019,2000,2019,2019,VKA用于房颤患者的卒中预防优于阿司匹林,V
6、KA降低2/3房颤患者的卒中,希美加群疗效与VKA相当,在房颤患者中，达比加群的疗效至少与VKA相当,在房颤患者中，利伐沙班和阿哌沙班的疗效至少与VKA相当,在房颤患者中，依度沙班的疗效至少与VKA相当,2019,Meta分析和健康保健数据库显示：与VKA 相比，NOACs更安全，疗效稍微更有效,新型口服抗凝药,1.Turpie AG.Eur Heart J 2019;29:15565;2.Ellis DJ et al.Circulation 2009;22:120:102935;3.Bousser MG et al.Lancet 2019;371:31521;4.Lopes RD et al
7、.Am Heart J 2019;159:3319;5.Eikelboom JW et al.Am Heart J 2019;159:34853;6.ROCKET-AF Study Investigators.Am Heart J 2019;159:34047;7.NCT00781391;available at ClinicalTrials.gov;accessed Sept 09;8.Connolly SJ et al.N Engl J Med 2009;361:113951;,1,达比加群8,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw
8、210.Epub ahead of print,新型口服抗凝药克服了华法林的局限性,维生素K拮抗剂(VKA)可能遇到的问题以及新型口服抗凝药物（NOAC）的潜在优势,华法林需要剂量调整和监测INR才能实现AF患者获益,基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2.03.0,Fuster V,et al.Circulation.2019 Aug 15;114(7):e257-354.,华法林的治疗窗,非维生素K拮抗剂口服抗凝药在房颤卒中预防RCT中的结果,达比加群150 mg BID安全性优于华法林是指包括ICH的大出血事件，但不包括胃肠道出血;RRRs 用于解释卒中/SE，ICH和CV
9、死亡率时应谨慎;年龄-治疗交互作用可见于大出血和胃肠道出血。利伐沙班与华法林相比安全性相似指总体大出血事件（不包括ICH和GI出血）;*ITT 人群;*无年龄-治疗交互作用，RRRs应谨慎解释;计算的发生率1.41/年（利伐沙班）,0.94%/年（华法林），P=0.0136;NR,未报道1.Connolly et al.N Engl J Med 2019;2.Connolly et al.N Engl J Med 2019;3.Nessel et al.Chest 2019;2.Patel et al.N Engl J Med 2019;4.Halperin et al.Circulation
10、 2019 5.Granger et al.N Engl J Med 2019;,35%,59%,48%,达比加群 150 mgvs 华法林(RE-LY)1,2,15%,卒中/SE,颅内出血,胃肠道大出血,大出血,心血管死亡,70%,达比加群 110 mgvs 华法林(RE-LY)1,2,20%,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者预防卒中的推荐,NOAC包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.
11、pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,左心耳封堵或切除,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P
12、,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,卒中二级预防的推荐,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者在卒中/TIA发生后启动或继续抗凝治疗,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw
13、210.Epub ahead of print,最大程度减少抗凝治疗出血的策略,最大限度地减少出血危险因素似乎对于减少抗凝药物的出血率至关重要未控制的高血压：已确诊高血压的患者根据目前的指南推荐进行治疗之前出血事件：出血原因已被确定和治疗的患者，应重启OAC治疗INR不稳定和适当的调整非VKA口服抗凝剂量：VKAs治疗的患者推荐INR靶目标2.0-3.0，并维持高TTR(如70%)，当无法维持高TTR考虑转换至NOAC治疗；NOAC给药应遵循临床试验中评估的减量标准，如肾功能、年龄和体重等。酗酒：在适合OAC治疗的患者中，严重的酗酒、酗酒习惯应该纠正跌倒和老年痴呆：严重、无法控制跌倒(如癫痫等
14、)的患者，照看者无法保证依从性的老年痴呆患者停用抗凝药物基因检测：基因检测对于服用华法林患者的TTR或出血风险影响小，目前不建议临床使用口服抗凝药的桥接期间：尽量减少OAC中断，以预防卒中,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者抗凝治疗出血事件的管理,Pcc 凝血酶原复合物 FFP:新鲜的冰冻血浆 特异解毒剂：依达赛
15、珠单抗Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者抗凝治疗出血事件的管理,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.20
16、19 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗,低出血风险与ACS或支架血栓风险相比,高出血风险与ACS或支架血栓风险相比,择期PCI置入支架后需要OAC的房颤患者,三联治疗（IIa B）,二联治疗（IIa C）,二联治疗（IIa C）,OAC单药（I B）,OAC单药（I B）,自ACS发生的时间,0-1个月-3个月-6个月-12个月-终身,口服抗凝药,阿司匹林 75-100 mg/天,氯吡格雷 75 mg/天,目前，AF患者在DAPT基础上使用NOACs数据有限,35,ASA,阿司匹林;DAPT,双联抗血小板治疗
17、.1.Dans AL et al.Circulation 2019;2.Patel MR et al.N Engl J Med 2019;3.Granger CB et al.N Engl J Med 2019;4.Giugliano RP et al.N Engl J Med.2019,RE-LY 研究是唯一不将合并使用ASA+氯吡格雷的作为禁忌NOAC 房颤卒中预防试验1,有利于达比加群,有利于华法林,在RE-LY研究中,无论患者是否服用抗血小板药，达比加群 150 mg BID与华法林相比的疗效一致,36,ASA,阿司匹林.Dans et al.Circulation 2019,HR,0
18、.25,0.5,0.75,1,1.25,1.5,1.75,服用抗血小板药(ASA,氯吡格雷,或两者联用),未服用抗血小板药,达比加群 150 mg BID,卒中/栓塞,CV 死亡,大出血,总体出血,颅内出血,颅外出血,0.06,0.36,0.87,0.50,0.53,0.64,相互作用 P 值*,0.80(0.591.08),0.78(0.610.99),0.93(0.761.12),0.89(0.810.97),0.47(0.280.80),1.04(0.851.28),HR(95%CI),0.52(0.380.72),0.91(0.731.13),0.94(0.781.15),0.92(0
19、.851.00),0.36(0.210.63),1.11(0.901.38),有利于达比加群,有利于华法林,在RE-LY研究中,无论患者是否服用抗血小板药，达比加群 110 mg BID与华法林相比的疗效一致,37,ASA,阿司匹林.Dans et al.Circulation 2019,卒中/栓塞,CV 死亡,大出血,总体出血,颅内出血,颅外出血,HR,0.74,0.67,0.79,0.85,0.37,0.84,达比加群 110 mg BID,0.25,0.5,0.75,1,1.25,1.5,1.75,服用抗血小板药(ASA,氯吡格雷,或两者联用),未服用抗血小板药,相互作用 P 值*,HR
20、(95%CI),0.93(0.701.25),0.87(0.691.10),0.82(0.671.00),0.78(0.710.85),0.23(0.120.47),0.95(0.771.18),0.87(0.661.15),0.93(0.751.16),0.79(0.640.96),0.78(0.720.85),0.35(0.200.61),0.92(0.741.15),Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,口服抗凝和抗血小板的联合治疗推荐,Kirchhof P,et al.Eur He
21、art J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,复律房颤患者的抗凝治疗推荐,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of print,消融房颤患者的抗凝治疗推荐,Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2019 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of p
22、rint,特殊患者的抗凝治疗推荐,非头对头研究;无临床结论;adapted from references 15 CrCl：肌酐清除率CrCl calculated with Cockcroft-Gault formula in all studies1.Hijazi et al.Circulation 2019;2.Pradaxa:EU SPC,2019;3.Hohnloser et al.Eur Heart J 2019;4.Fox et al.Eur Heart J 2019;5.Lixiana:EU SPC,2019,III期研究中NOACs在肾功能受损患者(CrCl 3049 mL/
23、min)亚组的结果,达比加群 150 mg BID1,2(3049 mL/min),卒中/SE,大出血,达比加群 110 mg BID1,2(3049 mL/min),阿哌沙班 5/2.5 mg BID3(2550 mL/min),RRR 50%,利伐沙班 15 mg OD4(3049 mL/min),艾多沙班 60/30 mg OD5(3050 mL/min),RRR 25%,0.75,0.91,0.71,0.76,P value forinteraction,0.64,0.06,0.03,0.48,P value forinteraction,1.Connolly SJ,et al.N E
24、ngl J Med.2009;361:1139-11512.Hijazi Z,et al.Circulation.2019 Mar 4;129(9):961-70.3.Fox KA,et al.Eur Heart J.2019 Oct;32(19):2387-94.,RE-LY肾功能亚组数据验证：达比加群的疗效和安全性不受肾功能状况的影响,卒中与全身性栓塞,大出血,达比加群 150 mg BID vs 华法林,达比加群 110 mg BID vs 华法林,P=0.64*,P=0.75*,有利于达比加群,有利于华法林,RE-LY肾功能亚组,ROCKET-AF肾功能亚组,*交互P值,*Option
25、 to reduce dabigatran dose to 110 mg BID if high bleeding risk;reduce apixaban dose to 2.5 mg BID when at least two of the following occur:serum Cr 1.5 mg/dL,age 80 years or body weight 60 kg;In the USA,edoxaban is contraindicated in patients with CrCl 95 mL/min;CrCl 1550 mL/min;not recommended if C
26、rCl15 mL/min1.Pradaxa:EU SPC,2019;2.Eliquis:EU SPC,2019;3.Xarelto:EU SPC,2019;4.Lixiana:EU SPC,2019,NOACs在肾功能受损患者中的推荐剂量,正常,轻度(51 to 80 mL/min),中度(30 to 50 mL/min),重度(30 mL/min),禁忌症,2.5 mg BID,15 mg OD,30 mg OD,ESC 指南5:不推荐在重度肾功能受损(CrCl 30 mL/min)患者中使用NOACs,附：内生肌酐清除率,内生肌酐清除率:可反应肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位数量。正常值80-120ml/min计算公式：Ccr=(140-年龄）体重（kg）/【72 Scr(mg/ml)】Ccr=(140-年龄）体重（kg）/【0.818 Scr(Umol/ml)】女性=Ccr 0.85,总结,每一位房颤患者均需要进行卒中和出血风险的评估。抗凝治疗过程中需要对出血风险进行干预治疗。预防卒中过程中发生出血事件后需要重新评估并根据情况重新启动抗凝治疗。对于卒中风险高危的患者如无禁忌优先选择NOAC。尽量避免抗凝药物与双联抗血小板药物联用。对于老年患者=75岁，抗凝药物需要减量应用。并且需评估肌酐清除率后应用。,谢谢！,END,
