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1、中心静脉输液器材的种类,1.经外周插管的中心静脉导管PICC材料：硅胶类、聚脲胺脂类导管：末端开口式、三向瓣膜式2.中心静脉导管CVC3.隧道型中心静脉导管TCVC4.完全植入型输液港PORT,BD末端开放式PICC导管,巴德三向瓣膜式PICC导管,外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是将导管从外周静脉插入至上腔静脉，使药物、血制品及高浓度营养物质直接输入上腔静脉，避免高渗或强刺激的药物对周围静脉的损害。,PICC是什么？,PICC置管的优点,1、保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物（如化疗药）和高渗性或粘稠性药物（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血浆、TPN等）对静脉造成不可修复的损伤和静脉炎后
2、失去给药途径。2、静脉输注全程“一针一治”，大大减少反复外周静脉直接穿刺静脉的痛苦。3、患者的重要给药途径-“生命线”。,4、可长期保留，治疗间歇期可带回家，不限制手臂的活动和日常生活。5、插管并发症少，无威胁生命的并发症。6、安全方便，维护简单。,PICC导管的应用指征,适应征、需要长期静脉输液的患者、缺乏外周静脉通路倾向的患者、有锁骨下或颈内静脉插管禁忌证的患者,PICC导管的应用指征,、输注刺激性药物，如化疗药物等患者、输注高渗性或黏稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等患者、需反复输血或血制品，或反复采血的患者、家庭病床的患者,禁忌证,、无合适的穿刺置管血管、穿刺部位有感染或损伤、置管途径
3、有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史,禁忌证,、接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫要术后患侧上肢、上腔静脉压迫综合征。、全身有感染，T37C、全身免疫机能低下,PICC置管静脉的选择,贵要静脉：位于手臂尺骨侧，行于肱二头肌腱内侧，汇入肱静脉或直接续于腋静脉。血管粗，直，静脉瓣少。当手臂与躯体呈90度时，贵要静脉是到达上腔静脉最直接的途径。肘正中静脉：位于肘窝前面，通常从头静脉向内走行，连于贵要静脉，吻合呈N形，或由前臂正中静脉到肘前区分为头正中静脉和贵要静脉，呈Y形，分别汇入头静脉和贵要静脉。头静脉：位于肱二头肌腱外侧，经三角肌与胸大肌间沟穿胸锁筋膜入腋静脉或锁骨下静脉，在肩部上
4、端，静脉瓣较多，通常比较狭窄，与腋静脉形成锐角，送管的容易发生送管困难。,头静脉,肘正中静脉,冲洗导管更换敷料更换肝素帽更换连接器导管的拔除维护记录病人教育并发症的处理撤管,PICC 的维护主要涵盖如下方面,操作不规范宣教不规范对导管不了解,维护过程中护士出现的问题,冲 洗 导 管,目的：1.把导管内残留的药液冲干净，保持导管通畅2.防止不相容药物和液体的混合,减少药物之间的配伍禁忌.3.冲干净返流到导管内的血液,防止长期不使用导管的堵塞.,标准维护方式：治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液前后或输注血液或血制品以及输注TPN前后在连续输液情况下，应每12小时冲洗一次。输注两种不相容药物和液体
5、之间,警 告,使用10ml以上注射器,操作步骤（间歇期）：消毒肝素帽用20ml注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽(或去掉针头接正压接头)，用脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5-1ml生理盐水时，边注射边向后缓慢拔针（拔出针头时针头要带水）,冲 洗 方 法,脉冲式：“一推一停”,冲管方法,脉冲与直冲比较,三向瓣膜阀,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半,冲 洗 导 管,脉冲冲管 正压
6、封管 确保导管的通畅,冲 洗 要 点,注意1.在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会增加导管内血凝的机会，最终导致导管阻塞。2.经导管内抽血,输血,输注其他黏滞性液体(脂肪乳,白蛋白,TPN,甘露醇等),必须手动脉冲方式冲管后再输其他液体.3.不可依赖重力静滴方式冲管,冲 洗 导 管,目的：把由于过渡使用而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次可能发生损坏时每次经由取血后不管什么原因取下后,更换肝素帽（正压接头）,把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面连接新的肝素帽（正压接头）以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管牢固固定使用无菌技术打开包装，用生理盐水预充,更换方法,目的
7、：保证无菌屏障的有效 保证导管固定安全 预防感染频率：初次更换是在穿刺后24-48小时内更换第一次 以后每7天一次，纱布固定时每天或2天更换 敷料松动或潮湿、或过多血迹 随时更换,更 换 敷 料,消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏,注意,更 换 敷 料,PICC疑有污染，出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔管去掉敷料,严格消毒沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热2030分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出
8、导管。穿刺点的护理：纱布加压覆盖30分，并妥善固定留置24小时评估导管的完整性，将该信息记录在护理病历中,撤 出 导 管,四禁禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止直接将胶布贴于导管上禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止连接器重复使用,维护注意事项（一）,三不不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用于含有血液和药物混合的盐水冲洗导管不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,PICC置管后日常维护注意事项,随着社会的进步，医学技术的不断发展，PICC置管的病人越来越多，如何做好PICC导管的维护需注意以下几点：1、保持穿刺部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松
9、动、汗液、潮湿的请护士帮助更换。2、置管当天，置管侧手臂尽量不要做弯曲、伸直等活动，抬高带管侧手臂。为适应导管的存在，促进静脉回流可做转腕、指尖弹琴等活动，不要做使肌力过高的活动，穿刺当天穿刺点有少量渗血是正常现象，无需紧张。3、置完导管的头三天，可在沿导管走行的皮肤上轻轻叩击并观察有无肿胀，如有肿胀感向护士报告。,4、注意观察针眼周围有无发红、疼痒、肿胀，有异常应及时联络医生和护士。5、携带PICC导管的患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜以穿刺点中心在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后取掉保鲜膜检查贴膜下有无浸水，如有浸水应请护士帮助更换。6、日常家务劳动时，避免来回拖地，洗刷衣服
10、等吃力的活动。7、治疗间歇期每7天对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护，请按维护表中的规定时间去维护，一定要在有条件的医院进行,8、携带PICC的患者可从事一般性日常生活、学习和体育锻炼。但需避免使用该侧手臂提过重点的物品，不用该侧手臂托举重物等持重运动；避免游泳、浴缸、泡澡等浸泡到无菌区的活动；避免重力撞击带PICC的部位；应尽量避免碰触PICC体外部分，以免损伤导管或将导管拉出体外。9、需做造影检查时，请提醒医生不能通过该导管用高压注射推注造影剂。10、如出院后不能回院维护时，请在当地找正规医院指定专业护士为您维护治疗，维护治疗前请护士务必阅读您所携带的PICC导管长期护理手册。
11、,五、置管后常见并发症的处理,1、导管腔内堵塞原因：血栓性堵塞非血栓性堵塞。,脂肪乳输注时可将其与氨基酸溶液混合，降低浓度输入或用三通将脂肪乳与氨基酸注射液一起输入，输液期间至少每隔8H用生理盐水冲管一次，冲管时转动导管的外露部分，将沉积在下面的脂肪乳剂冲走。,特别提醒,不完全堵塞处理：速度减慢初期：及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲式冲管无法缓解：予5000u/ml尿激酶或250u/ml肝素钠，注入1ml，保留20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管。完全堵塞处理:负压方式再通：用5000u/ml脲激酶20ml或250u/ml肝素钠，回抽注射器活塞，导管内的负压会使脲激酶溶液/肝素
12、钠溶液进入导管内约0.5 ml。20分钟后用5000u/ml脲激酶20ml，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃之。如果经以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。,2 穿刺部位渗血 是最常见的合并症之一，多发生在穿刺后24h之内。常因肘关节伸屈活动，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血。护士在置管结束后应适当限制上肢用力和肘关节的伸屈活动。嘱病人可行前臂的内旋和外旋活动。穿刺点的选择应在血管下方23cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制针眼部渗血。,3.静脉炎分类（按发生分类）：,机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎,定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎
13、症。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天）原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。,机械性静脉炎,机械性静脉炎（续）,处理：在局部给以隔湿热敷，每天4次，每次20分钟，连续2-3天。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等一些理疗仪器的使用（注意要恒温）当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化若天后未见好转或更严重应拔管,细菌性静脉炎,原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良预
14、防：严格无菌技术通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管,血栓性静脉炎 原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓）临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。,血栓性静脉炎（续）,处理：通知医生，静脉造影尿激酶溶栓拨管（医嘱）,静脉血栓形成原因:插管时静脉管壁的损伤和全营养 混合液的刺激预防:调整输液顺序，血液类制品与脂肪乳分开滴注 冲洗导管，0.125%的肝素盐水正压封管.,5.导管断裂或破损 原因：体外部分：未预冲导管，撤导丝时划
15、伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）,预防为主，严格执行无菌操作局部感染隧道感染全身感染,6.导管相关感染,局部感染,临床表现：-局部红肿,硬结-局部触痛-局部皮温升高-局部脓性分泌物（针眼2CM内）,隧道感染,临床表现：局部红、肿局部触痛隧道式导管周围2cm的组织硬结,全身感染(CR-BSI),临床表现：-寒战-发热-头痛，背痛-低血压-恶心，呕吐等病人外周血培养及对导管半定量和定量培养分离出相同的病原体,治疗,导管局部感染：采取局部措施，如理疗、热敷、加强局部护理、换药等，必要时口服抗生素，加强局部处理。CR-BSI：拔除导管，全
16、身应用抗生素。目前认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48h抗菌治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感染,7 导管拔除困难常见的原因有导管置入时间过长和静脉壁粘附、情绪变化如害怕、紧张所导致的血管痉挛、静脉炎、静脉血栓形成、感染、导管部位软组织肿胀等。拔管遇到阻力时，应立即停止，不可强行拔管，否则引起导管断裂。,总 结,PICC导管技术，经过穿刺路径的不断改进和导管材料的不断更新，中心静脉导管置入对血管内皮损伤越来越小，极大方便了病人治疗的需要。PICC导管技术的应用，提高了护理人员的技术能力。中心静脉置管的许多合并症均为医源性的，从而可以预防，在PICC置管期间，护士应加强工作责任心，操作规范，动作轻柔，及时观察和发现护理问题，采取有效护理措施，可以减少术后合并症出现，延长置管时间。,
