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1、前阿根廷小姐做臀部整形引发肺栓塞死亡,肺栓塞死亡的产妇,概述,肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)是欧美发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞。英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。PE是19941996年导致英国孕产妇直接死亡的首位原因（De Swier,2000）.肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。,概述,妊娠期静脉栓塞发病率约0.1%，肺栓塞的发病率约0.01%0.04
2、%，若发现不及时或处理不当，约20%30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%复发，而积极治疗的急症病死率可降至1%。孕产妇因肺栓塞死亡，34%发生在1 h内，39%在24 h 内，27%在25 d内。妊娠期的PE多来自于下肢深静脉或盆腔静脉的血栓，是可预防的。,PE的发生与病理生理变化,静脉内血栓形成有3个因素（Virchow的经典三联好发因素）：（1）血管损伤；（2）血流瘀滞；（3）高凝状态。,1.妊娠期生理改变：妊娠期高凝状态：血液凝集因子增加，纤维溶解活性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。妊娠期静脉回流障碍：增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍血流淤积引起血管内皮细胞
3、受损，血管壁发生改变，易形成血栓。孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下腔静脉发生淤血增加了深静脉血栓形成的可能性。,2.遗传缺陷具有血栓性疾病方面的遗传缺陷，使血栓形成倾向的增加。如：抗凝血酶 缺陷、C蛋白和S蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、狼疮抗凝物或心磷脂抗体的存在等。个人史和家族史也提示血栓症的可能。,3.其他高危因素的存在：年龄35岁、手术如：剖宫产（5倍增加）、长时间卧床、体重80kg、吸烟、多产、感染/败血症、先兆子痫和严重内科疾患（机械瓣膜-抗凝治疗、炎性肠病、肾病综合征等）、大量输血，特别是输库存血等。,剖宫产后易形成静脉血栓的主要原因：（1）术后长期卧床引起肢体静脉回流瘀
4、滞;（2）手术创伤造成血流的高凝状态;（3）麻醉下静脉壁平滑肌松弛使内皮组织受牵张而胶原纤维暴露。,4、呼吸系统的病理改变：（1）呼吸系统变化：肺泡无效腔增加：通气-血流比例失调。通气受限：5-羟色胺、组胺、缓激肽等炎性介质，均可引起支气管痉挛.肺泡表面活性物质丧失：肺泡可变形及塌陷，出现充血性肺不张，临床表现有咯血；低氧血症：低碳酸血症：产生过度通气，使动脉血PaCO2下降。,血流动力学改变：肺血管床的减少肺毛细血管阻力增加 肺动脉压增高急性右心室衰竭。,血流动力学改变程度主要由以下条件决定：血管阻塞程度：只有50%以上的血管床被阻塞时，才出现肺动脉高压。当阻塞达85%时，可因左心血量急骤下
5、降而引起晕厥休克致猝死。神经、体液因素：除引起肺动脉收缩外，也引起冠状动脉体循环血管收缩而危及生命，至呼吸心跳骤停。栓塞前心肺疾病状态：基础疾病。,(3)神经体液介质的变化：血小板脱颗粒释放各种血管活性物质，如腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸组胺、5-羟色胺、儿茶酚胺、血栓素A2(TXA2)、缓激肽、前列腺素及纤维蛋白原降解产物(FDP)等。刺激肺的各种神经，包括肺泡壁上的J受体和气道的刺激受体，从而引起呼吸困难、心率加快、咳嗽支气管和血管痉挛、血管通透性增加。同时也损伤肺的非呼吸代谢功能。,症状体征,PTE常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右下叶肺，约达85%。较少发生肺梗死（5%10%）
6、三方面氧供：肺动脉、支气管动脉及局部肺野的气道内氧气弥散。栓塞部位:右肺多于左肺，下叶多于上叶,症状体征,70%PE来自下肢深静脉血栓（DVT），Moser及同事(1994)报道近40%的深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺栓塞。尤其深盆腔静脉的妇女常无症状，直至肺栓塞的发生。妊娠期DVT主要见于用受体兴奋剂保胎或长期卧床治疗孕吐等或盆腔手术后的患者。产前产后各1/2,发生产后的死亡率更高。,症状体征,DVT可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。,症状体征,典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血（肺梗死三联征
7、）呼吸困难发生率高达60%,为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致,少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。,症状体征,咯血发生率3%,血量不多,提示有肺梗死。其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。,症状体征,体
8、查可发现96%患者有呼吸加快58%患者可闻干啰音、湿啰音53%患者可闻到高音调的第二心音44%患者有心动过速（100/min）43%的患者有发热（37.8 C）36%患者有出汗32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征24%患者有下肢水肿23%患者有心脏杂音,肺栓塞的诊断方法,心电图超声心动图(UCG)和静脉加压超声（CUS）X线胸片CT肺动脉造影(CTPA)通气-血流灌注比值显像(V/Q scan),一、血浆D-二聚体,什么是D-Dimer？D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶酶溶解的交联纤维
9、蛋白凝块。,一、血浆D-二聚体,凝血系统的激活,一、血浆D-二聚体,何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高,一、血浆D-二聚体,对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查对于临床高可能性的PE患者，D二聚体正常也不能排除诊断,二、心电图,70%以上的PE 患者表现为心电图异常,但无特异性,多在发病后即刻出现,并呈动态变化。约50%的患者表现为V1V4的ST-T 改变,其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、
10、顺钟向转位等,经典的SIQ III TIII 仅在10%的急性PE 中出现。,二、心电图,典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现：SI加深，Q出现及T倒置，即SI Q T 胸前导联 V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。,肺栓塞发生，右心室压逐渐升高，右冠状动脉灌注压下降，导致心肌尤其是心内膜下心肌缺血，因此心电图出现心肌供血不足的表现。Gold FL等研究发现急性肺栓塞时右心室局部心肌血流供应发生改变。即肺动脉压力上升，一定程度上增加了右冠状动脉血流以适应右心室作功的增加。,三、UCG和CUS,肺动脉栓塞的诊断:直接征象:彩超发现例在主肺动脉及 左右肺动脉起始段探及血栓回声,
11、即可诊断。间接征象:右心扩大:右房室内径及肺动脉增宽右心室壁运动明显减低肺动脉高压、三尖瓣反流下腔静脉是否有血栓及下腔静脉是否扩张下肢静脉:髂静脉或股静脉或小腿静脉血栓,三、UCG和CUS,UCG 能发现PE 引起的右心改变,在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值。经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低,右心室和(或)右心房扩大,室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重,不能作为PE 的确定诊断指标,只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。,三、UCG和CUS,近年来研究证明经食管超声(TEE)检查对PE 的诊断具有重要价值,认为经食
12、管超声较前者显像清晰,在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。静脉加压超声（CUS）检查对诊断DVT的敏感性达90，特异性达95%单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断.,X线胸片,PE 多在发病后12 36小时或数天内出现X 线改变。PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)资料显示,80%PE 患者胸片 有异常,其中65%表现为肺实变或肺不张,48%表现为胸膜 渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下 肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密
13、 影(Hampton 征),但较少见。,CT,可作出段以上肺栓塞诊断单层螺旋CT(SDCT）特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断多层螺旋CT（MDCT）特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段,CT肺动脉造影(CTPA),对急性或慢性肺血栓作初步鉴定在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能
14、识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。,通气-血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q),发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。ECT灌注-通气显像，比较螺旋CT不须注射造影剂，基本没有过敏问题；ECT观察的是肺栓塞影响区域，CT观察的是栓塞血管。ECT应该还是有应用必要的。这应该和冠状动脉造影，不能取代心肌血流灌注显像相似吧。,双下肢核素静脉造影：左下肢回流受阻，但没有侧枝形
15、成,李勤 男 38岁2001年4月16日治疗前,左下肺叶,右中叶灌注缺损,通气灌注不匹配,通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损,肺动脉造影(pulmonary angiography),是诊断肺栓塞的“金标准”敏感性98%,特异性95%98%它属于有创检查,应严格掌握适应证。CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。,小结,以上特殊检查均对胎儿有一定影响，放射性元素能通过胎盘，故孕早期不宜采用。孕早期放射线易致胎儿畸形，在孕中、晚期容易发生胎儿发育迟缓及中枢神经系统异常。但对孕妇实施抢救时所必要的检查，则不必过多考虑对胎儿的影响。进行静脉造
16、影时若有腹部遮盖物，胎儿暴露放射剂量0.05Gy，远少于无腹部遮盖物者。因此，孕妇在进行X线检查时尽量遮盖腹部以保护胎儿。同时，适当减少放射剂量及缩短照射时间。当同位素可经尿排出时，应频繁排尿和利尿，以减少对胎儿的影响，必要时留置尿管。【产科危急重症会议】,小结,患者单次诊断的X线暴露不会导致胎儿不利的影响，当诊断的剂量小于5rad的时候，胎儿异常以及流产的发生率不会增加；不应该因为对高剂量电离辐射暴露有顾虑而不进行有医学指征的影像学检查。如有可能可以考虑应用那些无电离辐射的影像学方法，如超声和核磁共振。超声和核磁共振不会产生不利的胎儿影响。威廉姆斯产科学手册第22版.人卫版所有用于检测PE的
17、检查方法包括CT，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者。2008肺栓塞诊疗指南,治疗,识别有血栓栓塞疾病风险的孕妇；对已发生明显临床症状、高度怀疑PE者，需立即开始积极抗凝治疗；妊娠期间推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用VKA抗凝，但妊娠结束后可使用VKA。,1.常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（依诺肝素）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝
18、素）Fondaparinux 5 mg(体重50 kg)每天一次（磺达肝素）7.5 mg(体重50100 kg)10 mg(体重100 kg),怀孕期间，肝素为最安全的抗凝血剂，因为它没有穿过胎盘不进入乳汁，对胎儿及哺乳期婴儿安全，不增加流产、早产及围生儿期死亡率。低分子肝素(LMWH)副作用小,疗效好,适应证广。每天一次，不需监测APTT。妊娠期间禁用华法林衍生物进行抗凝，这些药物易通过胎盘，孕611周可引起“华法林特异性胚胎病变”，包括胎儿鼻骨和骨诟发育不良，孕期任何时期用药均可引起胎儿出血造成死亡。但哺乳期间使用是安全的（中华妇产科学.第2版.曹泽毅主编）。,2.预防性抗凝低危（仅有一次
19、血栓栓塞史）：阿司匹林75mg/d或肝素5 00010 000U iH q12h.确诊妊娠开始直到分娩停用。分娩后连续使用肝素6周或27天后换成华法林，连续5周以上。高危（有一次以上血栓栓塞史，或有血栓栓塞家族史或血栓栓塞症化验阳性）：肝素7 50010 000U，皮下，q12h，或低分子肝素依诺40mg/d。确诊妊娠开始或在前次妊娠发生血栓栓塞的孕期的46周开始抗凝，产后继续使用612周或27天后改用华法林。,3.治疗性抗凝美国妇产科学会（2000）推荐：静脉输入负荷量80U/kg（最低为5 000U），接以1525U/（kg.h），4h后测APTT。若为皮下给药，在末次给药后6h测APTT
20、，应为对照的1.5倍。低分子肝素依诺：体重80kg 多于40mg/d静脉使用后继续使用固定剂量：10 000U/12h每天两次的低分子肝素时，硬膜外麻醉的安全性值得担心，应在末次注射后24h后进行。,4.产后PE抗凝 INR 2.03.0肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天（INR治疗范围47天后）抗凝后第13天口服华法令 3-6个月,孕妇因高凝状态，肝素用量大，临产、分娩时须停药尤其拟行剖宫产者，若术前4872h仍用药者，出血危险性大。产后无大的切口，子宫收缩良好，最早产后数小时可用肝素抗凝，产后12天再用药更为安全。剖宫产2小时内使用会增加伤口血肿风险。一般，产后用肝
21、素46周华法林或双香豆素治疗。使用肝素时需准备好硫酸鱼精蛋白，静脉注射中和肝素，但不能过量，否则可引起再栓塞。,5.下腔静脉过滤器（1）用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。（2）可从颈静脉、股静脉或肾上静脉放置。（3）一般放置10日取走，亦可长期放置。,急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念,1.任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞。2.对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。,肺栓塞临床可能性測评表（PTP）,急性肺梗塞规范化诊疗程序,急性肺栓塞危险度分层,Braunwald.Heart Diseases,2008,基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略,Braunwald.Heart Diseases,2008,Thank you!,
