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1、第十章 吞咽障碍（dysphagia）,第十章 吞咽障碍（dysphagia）,第一节 正常吞咽的神经病学基础第二节 吞咽障碍的神经病学障碍第三节 吞咽障碍的功能评价第四节 吞咽障碍的治疗,第一节 正常吞咽的神经病学基础,一、吞咽相关的正常解剖二、正常人的吞咽过程三、吞咽过程的神经支配,一、吞咽相关的正常解剖,参与吞咽的器官：颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等。分为口腔、咽部、食管会厌谷会厌与舌根间的缝隙梨状隐窝位于喉部两侧、食管通道处的会厌与甲状软骨间的浅沟。,分为五期：口腔前期（认知期）口腔准备期口腔期咽期食管期,二、正常人的吞咽过程,吞咽过程五阶段,口腔前期(oral cavity
2、earlier phase)口腔准备期(oral preparatory phase)口腔期(oral phase）咽期(pharyngeal phase)食管期（esophageal phase）,三、吞咽过程的神经支配,主要有6对颅N（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和3对颈神经节（C1-3）参与，支配参与吞咽动作的26对肌肉。,吞咽运动中脑神经的功能,吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现,吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现,不同解剖结构的神经支配,面肌面N：口轮匝肌、颊肌、笑肌。食物的吞咽和将食物保持在口腔内。咀嚼肌三叉N：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌。咀嚼、搅拌
3、、形成食团。腭肌三叉N、舌咽迷走N：腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌在口腔内保持并向咽部移送食团、闭锁鼻咽腔。舌肌舌下N：舌内肌、舌外肌。搅拌、形成并吞送食团。舌骨肌三叉N、面N、舌下N、下颌N：舌骨上肌、舌骨下肌。上下移动喉部，参与吞咽反射。咽缩肌组迷走N：咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌。依次收缩，挤压食团进入食管。咽提肌组迷走N、舌咽N：腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌。上提咽及喉，舌根后压使会厌封闭喉口，开放梨状隐窝。,第二节 吞咽障碍的神经病学障碍,一、吞咽障碍的定义二、吞咽障碍的病因三、吞咽障碍的临床表现,一、吞咽障碍定义,是由于口腔、咽、食道等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不
4、便而引起的症状。,二、吞咽障碍的病因,（一）器质性吞咽障碍病因：1、咽部病变2、口腔及咽外病变3、食管病变3、食管外病变（二）功能性吞咽障碍病因：1、口腔、咽部功能性吞咽障碍的病因：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理性障碍2、食管的功能性吞咽障碍的病因：食管蠕动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性障碍,延髓麻痹与假性延髓麻痹鉴别,（三）吞咽障碍的临床表现,口腔准备期及口腔期吞咽障碍：“高位”吞咽障碍影响流质和纤维素多的食物吞咽，半流质和粘稠性食物较好吞咽。假性延髓麻痹多为此相障碍。共同特征：开口、闭唇困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推送困难。
5、伴发征象：引发吞咽动作困难，鼻内容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射减弱、噎塞、构语障碍和复视。咽期吞咽障碍：进食流质易引起呛咳或误吸，进食半流质食物较易控制。真性延髓麻痹为此相障碍共同特征：食物逆流入鼻，误入喉及气管则引起呛咳。食管期吞咽障碍：进食固体有卡住感觉，进流质无问题共同特征：吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。,第三节 吞咽障碍的功能评价,一、吞咽障碍的临床功能检查二、吞咽障碍的辅助检查三、吞咽障碍的评估流程,一、吞咽障碍的临床功能检查（clinical examination for dysphagia，CED）,与吞咽有关的临床表现与吞咽有关的口颜面功能评估吞咽功能评估摄食-吞咽
6、过程的评估吞咽失用的检查摄食-吞咽障碍等级评估,（一）与吞咽有关的临床表现：,现病史既往史用药史营养状况。,（二）与吞咽有关的口颜面功能评估：,直接观察唇、颊部的运动颌的运动舌的运动软腭运动及功能喉的运动及功能,（三）吞咽功能评估,反复唾液吞咽测试（repetitive salia swallowing test，RSST）饮水试验（water drinking test）,饮水试验分级及判断标准,正常：级，5秒内完成可疑：级，5秒以上完成；级异常：、,（四）摄食-吞咽过程的评估,是否对食物认识障碍是否入口障碍进食所需时间及吞咽时间送入咽部障碍经咽部到食管障碍与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼
7、吸情况,食物分类,流质半流质糊状食物半固体固体 开始用糊状，流质，半流质，过渡到半固体、固体。数量从1/4茶匙，约2.5ml，增至1/2茶匙、一茶匙，最后至一匙半。进食液体顺序为匙、杯至吸管。,（五）吞咽失用（swallowing apraxia）检查,（六）摄食-吞咽障碍等级评估,1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练。3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练,摄食-吞咽能力正常,1.可以少量、乐趣性地进食2.一部分（12餐）营养摄取可经口腔进行3.三餐均可经口腔摄取营养,1.三餐均可经口腔摄取吞咽食品2.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口
8、腔摄取3.可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导,二、吞咽障碍的辅助检查,电视荧光放射吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）电视内窥镜吞咽功能检查（videoendoscopy swallowing study，VESS）其它辅助检查：测压检查、放射性核素检查、超声检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法,吞咽障碍VFSS表现,1、滞留（pooling）：2、残留（residuals）：3、溢出（spillage）：4、误吸（aspiration）：食物或液体通过喉前庭进入气道、肺的状况。以声门为界，若食物或液体停留在喉前庭，称之为渗透。5、时序
9、及协调性（timing and coordination）：6、环咽肌功能障碍（cricopharyngeus dysfunction，CPD）：,吞咽造影录像诊断误吸,三、吞咽障碍的评估流程,吞咽障碍的评估流程,第四节 吞咽障碍的治疗,吞咽障碍的治疗,一、对吞咽障碍患者及家属的指导二、吞咽器官运动训练三、感觉促进综合训练四、摄食直接训练五、电刺激六、球囊扩张术七、其他,一、健康教育及指导,二、吞咽器官运动训练,三、感觉促进综合训练,四、摄食直接训练,适应症：意识清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。,躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。,进食体位,吞咽训练姿势图,容易吞咽的食物特征,密度均匀有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形不在粘膜上残留。兼顾食物的色、香、味及温度。,健侧舌后部或健侧颊部,食团在口中的位置,一口量：正常人20ml，过多过少进食速度：前一口完成后再食下一口餐具选择：匙炳较长，边缘钝厚,吞咽手法治疗适应证及其作用,进食时的提醒,语言示意手势示意身体姿势示意文字示意食物的味道和温度示意,五、电刺激,神经肌肉低频电刺激肌电生物反馈技术,六、球囊扩张术,七、其他,针灸药物采用辅助器具进行口内矫治手术治疗等,复习题:,摄食训练的体位摄食训练食物的选择摄食训练时有哪些辅助吞咽方法,
