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1、肝胆外科手术配合的注意事项,吴瑛,肝胆外科的概念,肝胆外科属于普通外科的三级学科，主要涉及的器官是肝脏、胆道、胰腺、脾脏和十二指肠。在很多医院中，是归于普通外科或大外科。肝胆外科治疗的疾病主要有肝脏、胆道、胰腺、脾脏的肿瘤、炎症、结石、外伤、先天疾病和血管疾病。常见疾病：原发性肝癌、肝血管瘤、肝脓肿、肝囊肿，胆囊结石、胆管结石、先天性胆管囊肿、胆道肿瘤，胰腺癌、胰腺神经内分泌肿瘤，胰腺炎，脾脏肿瘤等。,对于病毒性肝炎和肝硬化，需要做特别的说明。肝胆外科并不治疗病毒性肝炎，也不进行肝硬化的保守治疗，只是在肝炎、肝硬化引起了需要外科处理的情况时才收治患者。例如爆发性肝炎导致的肝衰竭，需要在肝胆外科
2、行肝脏移植治疗；肝硬化引起门静脉高压症，导致脾功能亢进、血小板严重减低，需要在肝胆外科行脾切除治疗；肝硬化导致食管胃底静脉曲张，引起消化道出血，需要在肝胆外科行门静脉高压手术治疗等等。对于病毒性肝炎的治疗，由肝病内科或者传染科治疗。,一.特殊仪器，器械的认识及使用,临床上越来越提倡精准手术这一概念，不可否认，精准手术离不开特殊仪器设备的迭代更新，作为手术室肝胆外科护士，认识以及懂得如何使用和保养这些特殊仪器设备也是十分必要的。肝胆外科常用仪器有腹腔镜，电刀，胆道镜，CUSA，超声刀，B超机，双极电凝，吸刮刀等。,1.腹腔镜,2.电刀,3.胆道镜+取石蓝,4.CUSA+钛夹钳,5.超声刀,6.B
3、超机,7.双极电凝,8.吸刮刀,肝门阻断的配合,肝门阻断术是肝胆外科在术中对肝脏进行操作前为了减少出血而做的步骤。肝脏每分钟大约有1000ml血液通过，这样高流量，高速度，而且肝脏血运丰富。结构复杂。肝脏就像块血做的海绵，不阻断血供的话，都是要出血。肝门阻断是用无菌阻断带等穿过肝脏的门静脉 肝动脉等需阻断的血管，然后夹紧阻断带，阻断入肝血流。有用12#乳胶管的，有用圈套器的，有用8#导尿管绕肝十二指肠韧带二圈打结的，等。然后套一小段吸引器的管子，阻断的时候拉紧导尿管，在吸引器的管子后面夹一把小弯钳就好了，阻断放开的时候均很方便。阻断入肝血流15分钟，然后放开5分钟后再次阻断，循环进行。阻断时间
4、一般不超过20分钟。,切肝方法,肝切除的5个步骤1游离肝脏(切断韧带);2阻断第一肝门及其分支(肝蒂);3断肝实质;4阻断第二肝门及其分支;5阻断第三肝门。所有不同种类的肝切除的区别在于这5个步骤的先后次序。肝实质离断方法的选择主要根据手术医师的经验、设备条件和对术中精细解剖的要求。在无重要脉管结构的肝脏表浅区域可采用钳夹法和电凝离断肝实质，也可采用超声止血刀或电刀等热凝固法直接离断肝实质。在肝门部和重要脉管的行程附近可采用有助于精确解剖和控制出血的CUSA+钛夹等精密器械联用电凝离断肝实质。,肝创面止血,控制术中出血：尽量减少术中出血是精准肝切除的基本要求，肝切除术中出血已经形成了一系列成熟
5、的处理方法。合理选择应用血流阻断的方法，在离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构。由于肝段和肝叶之间的解剖间隙存在乏血管区，按照肝脏的解剖间隙离断肝实质有助于减少肝切除术中出血。应用CUSA、超声刀等精细肝实质离断器械也可有效减少肝切除出血。肝创面容易出血，一般总结有3种止血方法（1）肝创面加压后使用止血材料（2）使用高功率的电刀烧灼或者使用氩气刀喷射止血（3）肝创面缝合，不要结扎，止血的时候首选用4-0 pL线缝合。,T管的放置要求,一般T管多是胆道手术时使用.目的是减压，维持胆道的通畅，使细小的结石能够流出，.因为胆管内正常是有30cmH2O的压力的,如果不减压,会影响胆道切开的愈合
6、,有发生胆瘘的可能.单纯胆囊切除是不需要放置T管的，如果存在胆管结石、黄疸、胆管异物、胆管增粗等胆总管探查指征的才需要放置T管。T管术后一般2周后经过抬管、夹管、胆道造影、胆汁培养等才能确定是否拔除。,胆道镜使用方法,（1）切除胆囊后，充分显露胆总管，于胆总管下段前壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。（2）一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看清楚壶腹括约肌。插入胆道镜时，如遇阻力，不
7、可硬插，以免发生并发症。（3）胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般盐水吊瓶悬高于病人1m即可。,脾蒂的处理,脾的中部是脾门，有血管和神经出入，叫脾蒂。,全脾切除术时,（1）结扎脾动脉（2）分离脾脏（3）切除脾脏（清理脾蒂周围的结缔组织，将脾门动、静脉分别结扎切断（近端血管需结扎加缝扎）。如脾较大，脾蒂较厚，则应在脾门处用3把大止血钳平行钳夹脾蒂，在远端两把钳间切断，在余下两把止血钳近端用粗丝线结扎，然后再在两把钳间缝扎一道。在处理脾蒂时，应注意避免损伤胰尾。）结扎脾蒂后,缝合脾床后进一步包埋脾蒂有助于避免术后相关并发症。,胰腺的
8、相关知识,胰腺肿瘤多发生于胰头部。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困难，手术切除率低，术后五年生存率低。胰头部肿瘤行胰十二指肠切除术，胰体尾部肿瘤行胰体尾脾切除术，侵及胃、结肠等周围脏器时可合并部分胃、结肠切除。胰十二指肠切除术包括3个吻合（1）胰管-空肠吻合（2）胆管-空肠吻合（3）胃肠吻合,外伤性胰损伤根据主胰管是否断裂而采取不同的处理方法。胰腺小损伤，胰管未损伤，可用丝线缝合修补，然后放置引流。胰腺断裂伤，胰管已断裂者，则按损伤部位而定。断裂在胰头部，整理则结扎头侧主胰管断端，缝合腺体断端，胰尾侧断端
9、与空肠吻合。断裂在胰尾部，结扎头侧胰管断端，缝合其断面并切除腺体尾侧。胰腺手术术后最易发生以下并发症：大出血，胰腺脓肿，胰漏。,二.术前护理,1.在患者实施手术前，护理人员应该对患者进行访视，了解患者的病情和心理状态，介绍手术意义，和术中的注意事项等使患者对手术充满信心。便于消除患者出现不良的心理反应。2.护理人员在术前准备好手术中要用到的手术器械，对仪器设备完好性进行检查，并准备好术中需要用到的急救药品和物品，同病房护士做好各种交接工作。3.调节手术间室温在22-25摄氏度，湿度控制在50%-60%。,三.术中护理,1.当患者进入手术室后，为患者建立静脉通路，保证术中补液和输血通畅。2.协助
10、麻醉医生连接监护和完成麻醉，重大手术协助麻醉医生建立深静脉，保证患者的有效循环血量，紧急用药和抢救，协助有创动脉的穿刺和监测。3.巡回护士的配合 肝胆外科手术要求精度高，医护人员配合必须默契，巡回护士要熟悉手术步骤及仪器的使用，检查各导线的连接正确性，保证手术的正确进行。还应做到以下几点：（1）严密观察生命体征（2）保证液路的通畅严格记录出入量，是巡回护士的基,本职责，特别是尿量的观察。（3）严密观察手术的进展及时提供台上所需要的物品（4）充分的观察，应对术中的突发事件。（5）严格做好各阶段的清点，保证手术的安全。4.器械护士的配合 肝胆外科有相当一部分手术时间相对较长，认真执行无菌操作是降低
11、感染的重要条件。（1）器械护士术前尽量的将物品准备齐全，减少人员进出。（2）术中暂时不用的器械用无菌单覆盖，减少器械被空气污染的机会。,（3）对违反无菌原则者立即指出并协助更正。（4）器械护士应该熟练掌握器械设备的操作程序，掌握各手术器械设备的名称及使用保养及维护。（5）熟练掌握手术步骤并预知术中可能用到的器械，精力集中，做到快准稳的传递，提高配合质量。,术后护理,1.保持T管，双套管，腹腔引流管，胃管，尿管等管道的固定，通畅，防止扭曲，折叠和受压，抬病人过床时防止拽出，逆流，注意观察引流液的量，速度和性质。2.并发症的观察 术后观察腹部体征，腹胀，腹痛的性质。腹腔镜手术要注意观察有无腹腔镜术后并发症的发生。应用气腹时间较长，注意有无下肢静脉淤血和血栓的发生。若出现肩背部疼痛，是使用气腹时二氧化碳刺激膈神经导致的。发生胸痛，呼吸困难，刺激性干咳，应考虑并发气胸。有皮下握雪感为发生皮下气肿。,机器人时代的到来,腹腔镜手术与开腹手术相比，具有入路微创的优势，但其切除范围和精度受到一定限制。机器人辅助的腹腔镜手术依靠高分辨率的全景三维图像处理系统和灵活的机械臂，能在狭小空间内清晰而精确地进行组织定位和器械操作，克服了常规腹腔镜器械甚至人体的生理局限，使腹腔镜手术操作的精确性大幅提高，为跨越腹腔镜手术与开腹手术之间的鸿沟。,
