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1、2019 ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南解读,山东省立医院朱兴雷,前言,心律失常器械治疗指南首次于1984年发布，1991年、2019年和2019年分别进行了更新和修订。随着人们对心律失常认识的不断深化、器械治疗技术的长足发展、以及循证医学证据的丰富和积累，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心律学会（ACC/AHA/HRS）再次对2019年ACC/AHA/NASPE植入性心脏起搏器和抗心律失常器械指南进行了更新和修订，于2019年5月正式公布了2019年心脏节律异常装置治疗指南。,窦房结功能异常（SND）患者植入永久性心脏起搏器的推荐,I类（1）有记录的症状性心动过缓，包括频发
2、窦性停搏引起症状的SND。（证据等级LOE：C）（2）有症状的变时性功能不全SND。（LOE：C）（3）药物（治疗其他疾病所需）引起的症状性窦性心动过缓。（LOE：C）,窦房结功能异常（SND）患者植入永久性心脏起搏器的推荐,IIa类（1）症状与明确的心动过缓关系不明确时，心率40bpm的SND。（LOE：C）（2）不明原因的晕厥，但临床或电生理检查证实存在窦房结功能异常。（LOE：C）IIb类 症状轻微，清醒状态下长期心率40bpm。（LOE：C）,成人获得性AVB患者永久性心脏起搏器的推荐,I类（1）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出现心动过缓相关症状（包括心力衰竭）或推测有A
3、VB引起的室性心律失常。（LOE：C）（2）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出现药物（治疗其他心律失常或疾病所需）引起的症状性心动过缓。（LOE：C）,成人获得性AVB患者永久性心脏起搏器的推荐,I类（3）任何解剖部位的III度和高II度无症状的窦律AVB患者，在清醒状态下记录到停搏3秒，或任何40bpm的逸搏心律，或出现房室结以下的逸搏节律。（LOE：C）（4）任何解剖部位的III度和高II度无症状的房颤AVB患者，清醒状态下出现1次至少5秒钟的心动过缓。（LOE：C）,成人获得性AVB患者永久性心脏起搏器的推荐,I类（5）房室交界区消融后出现的任何解剖部位的III度和高II度A
4、VB患者。（LOE：C）（6）心脏手术后出现的没有希望恢复的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者。（LOE：C）（7）无论是否有症状的神经肌源性疾病伴随的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，如强直性肌营养不良、Kearns-Sayre综合征、欧勃肌营养不良和腓骨肌萎缩症。（LOE：B）,成人获得性AVB患者永久性心脏起搏器的推荐,I类（8）无论阻滞的类型和部位，症状性的II度AVB患者。（LOE：B）（9）无症状的任何解剖部位的持续III度AVB患者，清醒状态下平均心室率40bpm，如果存在心脏扩大或左室功能障碍，或阻滞部位在房室结以下。（LOE：B）（10）运动下出现的II度或
5、III度AVB，且没有心肌缺血证据患者。（LOE：C）,成人获得性AVB患者永久性心脏起搏器的推荐,IIa类（1）无症状且没有心脏扩大的持续III度AVB患者，伴随逸搏心率40bpm。（LOE：C）（2）电生理检查证实的His术内或束下的无症状II度AVB患者。（LOE：B）（3）伴随血流动力学不稳或类似起搏器综合征症状的I度或II度AVB患者。（LOE：B）（4）无症状的窄QRS的II度II型AVB患者。当出现宽QRS时，则指征升为I类。（LOE：B）,慢性双分支阻滞患者永久性心脏起搏器植入指征,I类（1）高II度AVB或间歇III度AVB患者。（LOE：B）（2）II度II型AVB患者。（
6、LOE：B）（3）交替性束支传导阻滞患者。（LOE：C）,慢性双分支阻滞患者永久性心脏起搏器植入指征,IIa类（1）并非由AVB引起的晕厥患者，在除外了其他可能的原因（特别是室速）后。（LOE：B）（2）电生理检查时偶然发现HV间期明显延长（100ms）的无症状患者。（LOE：B）（3）电生理检查偶然发现的并非生理因素引起的起搏诱导的His下阻滞。（LOE：B）,心肌梗死急性期后患者永久性起搏器植入指征,I类（1）ST段抬高心肌梗死后发生His-Purkinje系统交替束支传导阻滞的持续II度AVB，或His-Purkinje系统内或之下发生的III度AVB患者。（LOE：B）（2）一过性的房
7、室结下高II或III度AVB患者，合并相关的束支传导阻滞。如果阻滞部位不明确，应行电生理检查。（LOE：B）（3）持续性、症状性的II或III度AVB患者。（LOE：C）,超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者永久性心脏起搏器植入指征,I类（1）自发的颈动脉窦刺激和压力反射诱发心室停搏3秒所引起的反复晕厥患者。（LOE：C）IIa类（1）无明确诱发因素的超敏性心脏抑制3秒所引起的晕厥患者。（LOE：C）,心脏移植后患者永久性心脏起搏器植入指征,I类（1）没有希望自行恢复的持续性不恰当或症状性心动过缓患者，以及其他所有I类指征患者。（LOE：C）IIb类（1）心脏移植后患者相对的心动过缓时间较
8、长或反复发生，影响其恢复和出院的患者。（LOE：C）（2）即使没有记录到心动过缓的心脏移植后晕厥患者。（LOE：C）,起搏预防心动过速患者永久性心脏起搏器植入指征,I类 无论是否合并QT间期延长的停搏依赖性VT患者。（LOE：C）IIa类 先天性长QT间期综合征的高危患者。（LOE：C）IIb类 合并SND的症状性、药物无效的反复发作房颤患者。（LOE：B）,肥厚型心肌病患者永久性心脏起搏器植入指征,I类 SND或AVB的肥厚型心肌病患者。（LOE：C）IIb类 药物治疗效果不佳的症状性肥厚型心肌病患者，伴随明显静息或诱发的左室流出道梗阻。（LOE：A）当存在SCD危险因素时，应考虑植入DDD
9、-ICD，且指征升为I类。,ICD植入适应证,I类（1）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停（LOE：A）。（2）器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（LOE：B）。（3）原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤（LOE：B）。,ICD植入适应证,I类（4）心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死后40天以上，NYHA 心功能II或III级（LOE：A）。（5）NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（LOE：B）。（6）心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功
10、能I 级（LOE：A）。（7）心肌梗死后非持续室速，LVEF40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（LOE：B）。,ICD植入适应证,IIa类（1）原因不明的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（LOE：C）。（2）心室功能正常或接近正常的持续性室速（LOE：C）。（3）肥厚型心肌病，有一项以上的SCD主要危险因素（LOE：C）。（4）致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上SCD主要危险因素（LOE：C）。（5）服用受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征患者（LOE：B）。,ICD植入适应证,IIa类（6）在院外等待心脏移植的患者（LOE：C）。（7）有晕厥
11、史的Brugada综合征患者（LOE：C）。（8）有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者（LOE：C）。（9）儿茶酚胺敏感性室速，服用-受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速（LOE：C）。（10）心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病（LOE：C）。,ICD适应证的进展,1、强调ICD应用于心脏性猝死尤其是一级预防时，仅适用于已接受理想的药物治疗，且良好生活质量下预期存活时间1年的患者；2、强调ICD植入前应进行独立的危险因素评估和危险分层，同时应充分考虑患者的治疗意愿；3、因心脏性猝死的一级预防与二级预防存在重叠，故把ICD一级预防和二级预防建议合并后进行论述；,ICD适
12、应证的进展,4、ICD一级预防的左室射血分数（LVEF）标准，以制定指南所依据的临床试验的患者入选标准为基础，因此，不同临床情况下存在不同的LVEF标准（30%vs 35%vs 40%）。而且，目前LVEF测定方法尚缺少一个“金标准”，指南建议临床医师在应用LVEF作为ICD植入标准时，尽量应用其所在机构中最合适也最准确的测定方法来评估LVEF。,ICD适应证的进展,5、ICD一级预防的指征制定主要是参考大规模、多中心、前瞻性临床研究，其中非缺血性心肌病者主要依据SCD-HeFT、DEFINITE研究；缺血性心肌病者依据MUSTT、MADIT、SCD-Heft、MADIT-II研究。本指南放宽
13、了缺血性及非缺血性心肌病患者的ICD治疗适应条件，尤其是将MADIT II研究提示的适应人群即心肌梗后LVEF下降者由2019年的IIa类升级为I类适应证。,ICD适应证的进展,6、指南详细阐述了离子通道病和特定人群的ICD植入指征，包括LQTS，ARVD/C，左室致密化不全，电生理异常性疾病(特发性室颤，短QT综合症，Brugada综合征，儿茶酚胺敏感性多形性室速)，特发性室性心动过速，严重心力衰竭和心脏移植后等情况。此外，对终末期患者的ICD和起搏器的程控进行了专门阐述。,严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置（CRT/CRTD）植入指征,I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或I
14、V级的心力衰竭患者,符合 LVEF35%QRS时限120ms 窦性心律者。（LOE：A）,严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置（CRT/CRTD）植入指征,IIa类（1）最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合 LVEF35%QRS时限120ms 心房颤动节律者。（LOE：B）（2）最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，长期依赖心室起搏者。（LOE：C）,CRT/CRTD适应证的进展,升级CRT治疗充血性心力衰竭的适应证2019年IIa类vs 2019年I类基于CRT的临床试验已充分证实CRT不但能改善充血性心力衰竭患者的
15、心功能和生活质量，而且还能降低其死亡率，指南将心功能不全、LVEF下降且QRS时限延长的患者列为CRT治疗的I类适应证，提高了CRT的治疗地位。值得注意的是，指南同时强调患者为窦性心律者。,CRT/CRTD适应证的进展,阐述了CRT的IIa类适应证房颤患者和起搏依赖患者 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%50%。指南强调了对于心律为房颤节律者，若满足LVEF、心功能和QRS指标仍可考虑植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群中的应用地位。同时，对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。此适应证明显扩大了CRT的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。,CRT/CRTD适应证的进展,拓展CRTD适应证条件与CRT相同整合有ICD和CRT功能的器械CRTD的指征随着新试验的报道不断得以更新。事实上，器械治疗的指征不可避免地随着应用的拓展和获益人群的界定不断被更新。而且，当患者具有植入起搏器（不管单腔、双腔还是双室）和ICD的双重指征时，器械的整合和恰当的程控是必要的，其原理是基于充血性心力衰竭有很高的猝死发生率。指南不再要求患者满足CRT治疗适应证同时必须满足ICD的I类适应证，提升了CRTD的应用地位。,xiexie!,谢谢！,
