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1、CT引导下射频靶点治疗椎间盘突出症,2023/1/17,1,2023/1/17,2,射频热凝术后康复问题,CT引导下腰椎间盘突出症射频热凝术,腰椎间盘突出症简述,2023/1/17,3,椎间盘突出病理机制 椎间盘退变 髓核：营养维持减少，长期负荷，髓核脱 水，蛋白多糖含量减少。纤维环：营养维持减少，长期反复纤维环各层纤维相互摩擦，产生玻璃样变，弹性下降、断裂。,2023/1/17,4,椎间盘突出病理机制 以往认为椎间盘退变只是一种生物力学现象，但新近的研究表明生物力学的作用是次要的，更强调生物化学机制发挥着至关重要的作用。椎间盘退变主要表现在细胞和细胞外基质成分的变化，而后者是椎间盘力学特征丧
2、失的直接原因。基质合成与降解的失衡将导致基质成分的紊乱，在此调节过程中一些生化机制发挥着重要作用。其中基质金属蛋白酶（MMPs）与金属蛋白酶组织抑制剂（TIMPs）两个酶系统在椎间盘退变中的作用越来越为人们所重视。,2023/1/17,5,椎间盘突出病理机制 压力变化 外力作用（长期）,2023/1/17,6,椎间盘突出病理机制 自身解剖因素 诱发因素,2023/1/17,7,部分有症状，无明确痛点（广泛）,椎间盘病变分型,后纵韧带破裂，髓核进入椎管内,髓核经纤维环裂隙突向椎管，后纵韧带未破裂,2023/1/17,8,后纵韧带破裂，髓核进入椎管内，不与纤维环相连,2023/1/17,9,椎间盘
3、引起疼痛症状的组织学基础 机械压迫（张力）椎间盘内及边缘，炎症细胞在局部聚集。（肿瘤坏死因子-、白细胞介素-1、前列腺素E2、环氧化酶-2、一氧化氮等炎症等因子）纤维环破裂椎间盘神经纤维伴随肉芽组织长入。,2023/1/17,10,腰椎间盘突出症临床表现 腰背部疼痛 盘源性疼痛，常出现在腿痛之前，也可同时出现，疼痛主要在下腰部或腰骶部（刺激窦椎神经纤维产生）。疼痛部位较深，定位困难。,2023/1/17,11,腰椎间盘突出症临床表现 刺激性钝痛 坐骨神经痛。中央型突出常引起双侧坐骨神经痛。腹内压增高时下肢放射痛加重。腿疼重于腰背痛。突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩。
4、,2023/1/17,12,腰椎间盘突出症临床表现 麻木及感觉异常 突出物的局部压迫和牵扯性压迫，使神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。L4-5累及大腿后侧，小腿外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。L5-S1累及4，5趾背侧皮肤感觉异常。,2023/1/17,13,腰椎间盘突出症临床表现 肌肉瘫痪及间歇性跛行 压迫神经根时间较长可造成神经根缺血缺氧变性，出现神经麻痹、肌肉瘫痪。L4-5：胫前肌、腓骨长短肌、拇伸长肌和趾伸肌瘫痪。L5-S1:小腿三头肌瘫痪。,2023/1/17,14,腰椎间盘突出症临床表现 脊柱姿势改变 90%以上可出现功能性脊柱侧弯，侧弯的方向取决于突出物与神经根之间的关系。侧弯
5、可使神经根松弛，减轻疼痛。肩上型突：脊柱侧向健侧。肩下型突：脊柱侧向患侧。,2023/1/17,15,腰椎间盘突出症的微创治疗,2023/1/17,16,腰椎间盘突出症的微创治疗种类 胶原酶溶盘术 臭氧溶盘术 低温等离子髓核消融术 半导体激光术 水刀治疗椎间盘突出 经皮髓核旋切椎间盘减压术 椎间盘靶点射频热凝术,2023/1/17,17,胶原酶溶盘术 机理 胶原酶主要作用于型胶原。椎间盘细胞外基质主要由水、型、型胶原和糖胺多糖构成。极易受温度、PH值和导致蛋白质变性因素影响而改变理化特性。型胶原主要位于髓核中。抗炎 抑制磷脂酶A2,2023/1/17,18,胶原酶溶盘术 适应症 椎间盘突出引起
6、临床症状，并经CT/MRI等影像学证实者。符合手术切除指征者。经3个月常规保守治疗无效者。,2023/1/17,19,胶原酶溶盘术 禁忌症 过敏者 马尾神经综合征 椎间盘炎或椎间隙感染者 骨性椎管狭窄者 孕妇及14周岁以下儿童 突出物已钙化或骨化,2023/1/17,20,胶原酶溶盘术 方法 盘内注射法：适合膨出型或纤维环未破裂者 盘外注射法：椎间孔注射法 侧隐窝注射法 经硬膜外导管前间隙注射法 骶裂孔前间隙注射法,2023/1/17,21,臭氧溶盘术 原理 臭氧具有强氧化性，同时还有抗炎和镇痛作用。可氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，达到使椎间盘萎缩，纤维环回缩，从而缓解神经根受压。,
7、2023/1/17,22,低温等离子髓核消融术 原理 等离子刀头形成射频电场，在电极前产生等离子体薄层，使离子获得足够动能，打断髓核的有机分子链从而气化部分髓核组织。工作温度在40度。不引起周围正常组织的不可逆转损伤。然后利用精确加温技术加温到70度，即确保髓核内的胶原蛋白分子收缩，又能保持髓核细胞的活力，椎间盘内压降低，减轻对周围神经根、脊髓及血管等组织的压迫。,2023/1/17,23,半导体激光治疗椎间盘突出 机理：以足够大输出功率的激光气化髓核组织降低椎间盘内压力。方法：功率300-600J气化 负压抽吸 再释能 总能量达到1000-1500J,2023/1/17,24,射频治疗原理,
8、2023/1/17,25,2023/1/17,26,2023/1/17,27,2023/1/17,28,2023/1/17,29,2023/1/17,30,2023/1/17,31,2023/1/17,32,2023/1/17,33,2023/1/17,34,2023/1/17,35,CT引导下腰椎间盘突出症 射频靶点热凝术,2023/1/17,36,CT引导下椎间盘突出症射频靶点热凝术 射频热凝治疗腰椎间盘突出症成功的关键是椎间盘靶点穿刺定位。现在常用的介导方式为C型臂X光机、CT机及导航定位。其中后者准确可靠但需要特殊设备，价格昂贵。,2023/1/17,37,CT定位优点：（与C臂X光机
9、引导比较）精确深度 C型臂X光机虽然可以显示进针方向，但无法显示穿刺针进人的精确深度。多层螺旋CT介导不仅可以测量穿刺针进人突出椎间盘的精确深度，同时能清晰显示穿刺针进人椎间盘的具体位置（靶点）。安全 利用CT介导，还可以避免术者接受X线照射。因此CT介导下的穿刺有着C型臂X光机不可比拟的优势。提高了穿刺的成功率，减少了并发症的发生；,2023/1/17,38,术前准备：完善术前各项检查：血、生化、心电图、血压、影像等。术前签字：签署知情同意书。术前心里疏导。术前训练俯卧姿势及床上大小便方法。仪器及射频套针：射频仪及15cm长，5mm裸露针尖的套针。,2023/1/17,39,手术操作方法：术
10、前用药：给予镇静剂和镇痛剂。米达唑仑片 7.5mg 口服；盐酸曲马多片0.1g口服；术前30min用。体位：俯卧位，腹下垫一薄枕。连续监测心电图、血压、血氧饱和度。CT定位及确定穿刺入路：,2023/1/17,40,穿刺入路个性化入路 小关节内侧缘入路（椎板内侧缘入路）神经根出口入路（横突上安全三角入路）,2023/1/17,41,L5-S1侧方入路,2023/1/17,42,L1-L2至L4-L5椎间孔 入路 横突上安全三角入路,2023/1/17,43,小关节内侧缘入路 小关节,2023/1/17,44,手术操作方法：确定穿刺点，并标记，放置相关电极。腰骶部皮肤常规消毒，铺孔巾。1%利多卡
11、因局麻。穿刺：按CT扫描选择的穿刺路线和角度进针，在CT监控下分段进针，进针过程中反复扫描，调整进针的方向，直到靶点。电阻抗测定：150-250 电刺激试验：,2023/1/17,45,2023/1/17,46,手术操作方法：电刺激试验：通过不同频率的刺激，来分辩感觉神经和运动神经。分别以2Hz运动刺激和50Hz感觉刺激，电压升至1V以上时还未见神经支配区肌肉搐动和异感，则可推测针头周围3mm以内没有神经经过或神经有髓鞘保护不会被损伤。,2023/1/17,47,手术操作方法：射频热凝加温：分别调至50、60、70、80、900C,每次持续60s，直至患侧该神经支配区域有温热感后用900C再持
12、续加热4min。加热过程中密切观察患者，一旦有痛、麻感觉提示热凝温度过高或针尖过于靠近神经，有可能引起神经损伤，应立即停止加温或拔出电偶电极，必须待异感完全消失后才能启动再次加温程序。,2023/1/17,48,射频热凝术后康复问题,2023/1/17,49,治疗后处理 治疗后去枕平卧6小时；卧硬板床三天；术后二周内避免按摩、牵引治疗；三天后适当开始行走，必须使用护腰带（四周）；,2023/1/17,50,术后用药 脱水、消肿药。预防性抗生素应用。消炎镇痛药。软骨修复剂。营养神经药。,2023/1/17,51,腰椎间盘突出症射频热凝靶点术后 康复措施 一周内：软组织修复期。部分患者有轻微腰骶部
13、胀痛。（术后反应）卧硬板床；避免坐；站立及入厕护腰带保护；控制活动时间；,2023/1/17,52,术后2-3周：局部中频、高频电疗；对腰骶部仍感疼痛者，查明原因；处理软组织问题。避免长时间坐，不超过20分钟；麦肯基疗法；轻微脊柱稳定肌训练；,2023/1/17,53,术后4周：加强脊柱稳定肌锻炼；避免提重物，避免坐过低的板凳；术后3个月：症状完全消失者，恢复正常工作。继续加强脊柱稳定肌锻炼；术后3个月后：症状缓解不明显者，查明原因后，可行第二次治疗。,2023/1/17,54,2023/1/17,55,谢谢,2023/1/17,56,2023/1/17,57,2023/1/17,58,2023/1/17,59,2023/1/17,60,61,Thank you!,
