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1、ECMO操作流程与规范,1,徐永昊,ECMO在呼吸衰竭中的应用,1971年，Donald Hill成功使用ECMO抢救一例ARDS患者1975年，NIH组织了第一个使用ECMO抢救ARDS患者的多中心研究失望的结果在新生儿和儿童领域仍不断发展,2,ECMO在呼吸衰竭中的应用,1986年，Gattanoni报告对ARDS患者使用ECMO生存率为49重燃希望2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT）2009年H1N1流感,3,ECMO在我们ICU的发展,2008年及以前：1 例2009年：6 例2010年：11例2011年：7 例2012年：5 例,4,5,6,7,
2、ECMO的适应症Indication,ELSO指南呼吸衰竭：FiO290%情况下OI80，Murray评分3-4分，预计死亡率大于80心脏衰竭：各种心脏原因（包括心肌梗塞、急性心肌炎、急性瓣膜病变、心脏外科术后等）引起的心源性休克，在足够的血容量或IABP支持下仍无法改善的低心排,8,禁忌症Contraindication,颅内出血，或其他不能接受抗凝的情况高水平机械通气支持（FiO290%，Pplat30cmH2O）7天以上不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病,9,ECMO模式的选择,呼吸衰竭，首选VV模式循环支持，首选VA模式,10,流量的选择,以达到氧输送为目的 婴儿：6 ml/kg/
3、min 儿童：4-5 ml/kg/min 成人：3 ml/kg/min换算支持流量 婴儿：100-120 ml/kg/min 儿童：80-100 ml/kg/min 成人:60-80 ml/kg/min,11,流量的选择,管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量,12,管道放置Cannulation,股静脉、颈内静脉VVECMO双腔导管股静脉、股动脉VAECMO置管方法：穿刺（首选）or 切开对于穿刺的患者，B超或透视会有帮助操作开始前先给予肝素50-100u/kg,13,14,15,16,双腔导管（VV-DL）,17,管道定位,18,第四胸椎上缘,横膈水平,19,预冲好的管道,维持较高的血红蛋
4、白水平,DO2=1.34COHbSaO210,20,90 100,135 85,90,115,ECMO过程中的抗凝,常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入监测ACT水平 建议维持水平：1.5倍正常值水平（测定机器的参考正常值）一般人肝素的参考起始剂量：10U/kg/hAPTT也可以作为参考：50-65s血小板水平80,000各种涂层材料的使用,21,其他注意事项,维持适当的血容量水平、保持引流畅通避免气体栓塞（各个接头紧密结合，膜肺位置低于患者体位）维持适当的体温,22,ECMO过程中的并发症和处理,23,24,可编辑,出 血,尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACT是否过高，先恢复到1.5倍正常值水
5、平）血小板保持在100,000以上,25,Amicar（氨基己酸）当有纤溶表现或手术后抑肽酶血小板功能异常、心脏体循手术后新鲜冰冻血浆,置管部位出血,26,最常见，尤其在切开置管后导管移位？松动？处理方法：局部压迫观察动脉端引流情况难以止血外科止血,粘膜出血,鼻腔填塞口腔气道粘膜直肠痔疮膀胱选用较大号尿管水囊压迫,27,子宫内膜,月经少见即使出现一般较轻、可以自行止血产后出血：首先排除宫腔内残留物 气囊压迫止血 子宫切除,28,消化道出血,常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血想办法明确出血部位：内镜、介入内镜下止血或介入下止血必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态,29,颅内出血,致命的并发症撤离
6、ECMO外科手术,30,咯血,垂体后叶素、EACA纤支镜：引流、明确出血部位、局部处理降低ACT水平介入钳夹气管插管，等待出血自行停止？,31,ECMO支持下介入止血,32,当所有方法均不能止血时停用肝素、鱼精蛋白对抗提高血流量、使用较短的管道材料的发展使无肝素时间可以更长,33,溶 血,定义：血游离血红蛋白升高（正常10mg/dl）浓茶样尿、黄疸,34,原因：泵（离心泵较少见）引流不畅（动脉端负压低于300mHg）血栓形成（泵、膜肺）回流不畅（管径过小、静脉压过高）处理：保持引流顺畅，适当抗凝，更换部件,血栓形成,膜肺、泵、管道,35,血浆渗漏,处理输血浆维持循环尽快更换膜肺,36,肺栓塞,
7、ECMO治疗过程中的并发症ECMO用于支持肺栓塞患者使用V-A ECMO支持,37,气压伤,再尽量降低呼吸机通气压力水平小量气胸（压缩小于50，没有对循环造成影响）等？大量气胸（压缩大于50或有循环改变）引流（做好充分准备），穿刺放小管接负压，甚至停机几小时至数天,38,管道移位脱出,可导致致命性结果引血端：空气栓塞、离心泵失效回血端：瞬间大出血预防是关键：固定管道，定期检查紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，尽快重新留置管道,39,空气进入管道,原因：接头漏气管道穿孔、脱出三通接头的不正常开放膜肺位置过高膜肺中气体流量过大压力过高,40,处理：保持管道位置定期认真检查各个接头膜肺一般放置于低于病人的位置不能堵塞膜肺的排气口气流流量不能过大,41,断电,一般机器有半小时左右的储电改为手动运转暂停水箱工作,42,ECMO的撤离,43,患者的评估,基础疾病控制心肺功能有恢复迹象开始撤机试验,44,ECMO的撤离,设置呼吸机参数至可以接受水平维持血流和抗凝 VVECMO-关闭膜肺的气源 VAECMO-打开短路，以最低流速维持，提高ACT水平观察患者，血气分析结果和通气参数评估关闭动静脉端导管，停止血泵拔管、必要时血管修复,45,46,47,可编辑,
