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1、中西医结合,picc并发症的预防与处理,内容介绍,简要病史,唐*男 76岁 495352,诊断：胰腺癌后肝转移,既往史：静脉化疗 口服化疗(希罗达),过敏史：否认,现病史：2015.2.5 外院行胰十二指肠切除术，术后病理（胰头部）胆管腺癌；癌组织侵犯脉管及神经，部分脉管见癌栓，淋巴结未见转移。2016。3 行静脉化疗*8次2016,7.2浦东医院MRI:胰腺恶性肿瘤术后改变，肝左叶内侧段异常信号。2016.8.26我院PET/CT：胰腺癌术后，肝右后隔面两结节，FDG增高代谢，转移性大。现为进一步治疗收进我院，食欲睡眠可，大小便正常，体重稳定。,辅助检查,B超：肝脏实质小结节，胰腺区术后改变
2、可能，占位不明显。心电图：无异常血象：ALT:53U/L AST:60U/L两便：正常,诊疗经过,2016.9.18入院,2016.9.19保肝治疗,2016.9.26介入,2016.9.28出院,2016.9.22picc门诊会诊,picc诊疗过程,患者于2016.9.18日入院，入院外带picc一根，皮肤无异常。2016.9.19给予picc维护发现其picc导管断裂，帮其进行修剪，拍片，可以正常使用。2016.9.22早交班发现病人picc侧手臂出现大面积红疹，糜烂，渗出。病人主诉皮肤有痒感，遂到picc门诊进行会诊，发现其延长管脱落，并给与重新更换。处理：局部抗过敏药物，涂药部位无菌棉
3、片覆盖，48H更换敷料。2016.9.232016.9.26局部皮肤常规消毒后涂新吉尔灭酊，局部抗过敏药物，涂药部位无菌纱布覆盖固定，48h更换敷料。较前好转，皮肤处红疹几乎消失。2016.9.28 进行常规消毒后涂新吉尔灭酊，更换贴膜种类，给予施乐辉，病人皮肤情况好转。,肝介入的护理,肝介入术前护理肝介入术后护理,肝介入术前护理,做好宣教：术前禁食4-6小时，排空大、小便，训练床上解便 做好碘过敏试验，按医嘱予抗过敏及止吐药备皮：上至脐平，下至大腿上三分之一心理护理术前30分钟使用药物预防呕吐更换清洁衣裤，准备最近的CT片按医嘱准备好术中所需药品,肝介入术后护理,术后观察：术后密切观察生命体
4、征变化，每半小时检测生命体征及足背动脉搏动，共四次，次日晨再检测一次观察穿刺部位有无血肿，术侧肢体血供、皮肤情况及颜色的变化，如有异常及时通知医生观察有无栓塞后综合症：如腹痛、恶心、呕吐、发热等，给予相应措施患者返回病房后，嘱患者绝对卧床休息12小时，肢体制动6小时，伤口处包扎12小时饮食：介入术后当日，若无恶心呕吐可进少量流质饮食，次日可进清淡、易消化的饮食，应大量饮水,肝介入后并发症护理,局部出血及血肿介入后综合症：恶心呕吐发热腹部疼痛急性肾功能衰竭心率失常,局部出血及血肿,密切观察：肢体血液循环，防止压迫过紧阻碍血流足背动脉搏动，下肢皮肤颜色及皮温如形成血肿，除观察肢体功能外，还应观察局
5、部肿块 内有无动脉搏动，防止假性动脉瘤形成,介入后综合症,恶心、呕吐：按医嘱给予止吐药、呕吐严重者酌情补液注意维持水电解质及酸碱平衡指导患者进食清淡、易消化的饮食保持口腔清洁发热：术后1-4天，体温在38.5C左右给予物理降温或解热镇痛药腹痛：术后48小时症状会自然减轻消失若肝区剧烈疼痛，应考虑肿瘤组织坏死，肿块破裂等情况的发生，应及时通知医生给予相应的处理,出院指导,解除患者思想负担，鼓励参加文娱活动，生活有规律加强调节饮食，多食含蛋白、碳水化合物的食物和新鲜蔬菜、水果。腹水、水肿者宜选低盐饮食。保持大便通畅，为预防血氨升高，可服用适量缓泄剂按医嘱用药，忌服损肝药物嘱患者及家属注意观察病情变
6、化，定期复诊、随访picc相关宣教,PICC介绍,经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗,picc分类,目前国内使用的PICC一般为硅胶或聚氨酯材质，按导管型号可分为1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；其中成年人一般选择4Fr、5Fr，儿童选择3Fr，新生儿选择1.9Fr。按导管结构分为前端开口式，三向瓣膜式；按导管功能分为耐高压注射型及非耐高压注射型；另外还有单腔、双腔及多腔之分。,PICC常见并发症及处理,静脉炎导管堵塞感染血栓形成导管移位皮肤过敏导管脱出、断裂,静脉炎,临床表现：沿静脉走行的皮肤发红、敏感、条索状改变；局部肿胀、热、疼痛；有时表现局限症状，局
7、部硬结。,静脉炎的分级（INS）,0级：没有症状1级：输液部位发红，有或不伴疼痛2级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触及到条索状的静脉4级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触及到条索状的静脉2.5cm，有脓液渗出,原因,穿刺置管时机械性损伤 化学性药物刺激 其他,静脉炎处理,Company Logo,抬高患肢经常活动穿刺侧的手在肿胀部位使用抗炎消肿药：喜疗妥软膏、扶他林、三黄软膏等必要时按医嘱外用激素一般不拔管，如按以上方法处理23天后未见好转或加重，考虑拔管。,静脉炎的预防,细菌性静脉炎：1、严格无菌操作 2、导管脱
8、出勿再送入化学性静脉炎：1、消毒剂选择 2、防止导管移位 3、及时冲管机械性静脉炎：1、尽量选择贵要静脉 2、送管时动作轻柔，尽量匀速 3、选择粗细合适的导管 4、避免大幅度活动 5、高危因素提前处理,感染,局部感染：常表现为穿刺点局部红、肿、热、痛，可伴有 分泌物 全身感染：发热，肌肉疼痛，寒颤、发抖，恶心、呕吐，血压过低，腹部疼痛，休克，突发意识不清等。,感染的原因,置管部位周围皮肤细菌移位生长纤维蛋白鞘形成药物残留至微生物污染患者本身的原因,感染的处理,Company Logo,当白细胞升高，发热、穿刺点红、肿、热、痛或有脓性分泌物及时通知医生如果局部感染，加强换药，每天更换，局部使用抗
9、菌药物，并进行穿刺点分泌物培养血培养拔管指证：真菌感染、菌血症复发，48小时抗菌治疗后血培养仍阳性及多种微生物感染，并全身使用抗生素应考虑拔管。,Company Logo,感染的预防,最大限度的做好无菌防护妥善选择穿刺点手卫生最少的静脉操作及侵入监测敷料情况遵循静脉导管置入原则选择合适的皮肤消毒剂及皮肤消毒方法彻底冲管,导管堵塞,Company Logo,临床表现：导管部分或全部回抽或注入困难，输液速度减慢或停止，高压泵持续报警，可以是突然的，也可以持续加重的由不全变为完全堵管。分不全堵管和完全堵管,导管堵塞原因,Company Logo,非正压封管不充分冲管抽血静脉高营养药物配伍禁忌病人状态
10、：剧烈咳嗽、胸腔压力高、活动过度等健康教育不到位,导管堵塞的处理,检查导管是否打折，病人体位是否恰当确认导管尖端位置正确溶栓治疗（需与病人/家属商定）,导管堵塞的处理,不全堵管：直接注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留2030分钟，见回血后弃去23ml后立即用20ml生理盐水脉冲冲管 输液结束后注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留至第二天，见回血后弃去23ml后立即用20ml生理盐水脉冲冲管,导管堵塞的处理,完全堵管 负压技术溶栓：除去肝素帽，直接接配好的5000u/ml米兰尿激酶注射器，回抽注射器活塞，然后迅速回弹，导管内的负压会使尿激酶溶液进入导管内，保留20分钟。,导管堵
11、塞的处理,选择适宜的器材和管径给予及时、充分、正确的冲封管正确选择冲洗液，冲管容量，严格遵守冲洗频率的规定尽量减少可能导致胸腔内压力增高的活动若肉眼见导管内回血，尽可能将这部分回血弃去,血栓形成,临床表现：患肢疼痛、肿胀，有时全臂，有时半臂，两臂有肤色差异，温度不同，麻痹或刺麻感。超声波或血管造影可见血栓或静脉扩张，输液时液体自穿刺处回漏。臂围周经大于2cm是血栓发生的早期表现。,血栓形成的原因,穿刺时对血管内皮的损伤局部的加压或制动疾病本身处于高凝状态,血栓形成的处理,保守治疗：遵医嘱使用抗凝治疗，并严密观察病人的一般 情况。症状严重时应慎重考虑拔管。血管外科会诊，使用抗凝药物进一步治疗。,
12、血栓形成的预防,选择粗大、柔软、有弹性的血管。置管时考虑血管和导管的比例，根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管。穿刺时尽量减少对血管内膜的损伤。对易形成血栓的患者考虑预防性应用抗凝和溶栓治疗。保持导管末端在适当的位置。健康宣教。,临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常,导管移位,预防与处理,预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下1/3处理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管,皮肤过敏,导管或固定敷料过敏表现为局部皮肤红肿、皮疹伴瘙痒、水泡、渗出等。预防与处理：可使用艾洛松等激素软骨外用，选用不同材质的固
13、定敷料，如水胶体敷料，严重者则考虑拔管。,导管滑脱、断裂,导管断裂原因 置管时操作不恰当 置管后护理不当 高压注射冲管 不正确固定 患者肢体活动过度 导管留置时间越长,处理方法,体外部分断裂处理方法：体外能见到导管应立即反折导管固定后去专业医院处理，防止导管滑入体内。断裂位置离穿刺口至少5cm以上时可采用修复导管的方法，即在无菌条件下剪去导管破裂部分，重新接上相同规格的减压套筒及肝素帽。体内部分断裂的处理方法：若PICC导管在体内部分有破裂致液体渗漏发生静脉炎，须保持与皮肤平行的方向缓慢拔除导管，防止导管断裂到体内；对于滞留于外周静脉内的导管断段，若在穿刺上方静脉内能触摸到导管，首先加压固定，
14、用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，X线证实导管在外周静脉再行静脉切开取出体内留置段导管，注意止血带加压时间不能太长，以防止肢体缺血坏死；DSA下血管内抓捕术，对于已移位至中心静脉甚至心脏的断裂导管，须立即在X线监视下应用介入方法进行血管内异物抓捕术。,预防措施,1.禁止使用小于ml的注射器冲管封官2.正确固定3.脉冲式冲管，正压封管，防止血液返流进入导管4.可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂,参考文献,陈小红,骆惠玉,孙陈芬;恶性肿瘤患者应用PICC和CVC置管的临床观察与护理J;现代护理;2001年11期李红霞,张萱,耿建萍,林锦春,马红;外周导入中心静脉置管的临床应用J;现代护理;2001年08期樊红苓,绳宇;肝素盐水有效降低PICC插管后静脉炎发生的临床研究J;现代护理;2004年12期,Thank You!,
