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1、血栓与止血检测 赣南医学院第一附属医院科研中心 马华谋,北大第一医院心血管内科的研究员熊卓为教授因为腰疼在北大第一医院就诊，术后第7天死亡。死者丈夫王建国认为，给妻子治疗的几名医生于峥嵘、段鸿洲、肖建涛，均为北大学生，没有单独行医资格。北大第一医院对学生行医没有否认，但强调熊卓为死于术后并发症肺栓塞，医院无需承担责任。北京大学第一医院被告“非法行医”，任用没有执业资格的北大医学院在校学生参与治疗和抢救，导致患者死亡。被赔70万。,大水冲了龙王庙,血栓形成机制-静脉血栓,静脉血栓形成于血液高凝和淤血，主要由纤维蛋白和血细胞构成的混合血栓。血液高凝状态目前也被称为易栓症，其原因可分先天性和继发性。
2、先天性易栓症缺乏抗凝血酶、蛋白C和蛋白S，有抗活化的蛋白C等特点。继发性高凝可见于恶性肿瘤，先天性心脏病，口服避孕药，肾病综合征和抗磷脂抗体综合征等，长期卧床、大手术后、肥胖和静脉曲张也是静脉血栓形成的诱因。,血栓形成的发生率及部位,血栓栓塞症根据国内报道的资料在40岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为39.7/100 00064.0/100 000；脑卒中的年发生率为109.7/100 000。在一项1182例脑卒中经CT证实为脑梗死者占73.5%，这表明血栓栓塞症在我国也有相当高的发生率。,血栓形成虽则可以发生在体内任何部位，但静脉血栓多于动脉血栓，两者比例为41。尸解资料显示，静脉血栓占4
3、0%60%,但只有11%15%被临床诊断。而在冠状动脉血栓中，堵塞性冠状动脉血栓形成发生率达15%95%，其中90%伴有动脉粥样硬化斑块。在一篇105例急性心肌梗死尸解中，92%病例存在一支或多支冠状动脉内血栓形成。微血栓在尸解中较为常见，达37.6%，以肺、脑、肝和肾部多见。,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,止凝血在各种常见病中的重要性,目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与凝血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因
4、子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。,体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡才能使人体出、凝血保持平衡，包括以下方面：血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系统的作用纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用血液流变学改变,凝血因子血小板血管内皮促凝功能,血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能,正 常 止 血 状 态,促凝血活性,抗凝血活性,促凝血活性凝血因子血小板血管内皮促凝功能,抗凝血活性血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能,血流改变 血流淤滞与涡流,血管损伤,血小板因素：血小板增多、血小板活化凝血因素：纤溶因素：纤溶活性降低,胶原、微纤维暴露血小板活化凝血因子释放,血栓形成,血栓形成
5、机制,血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果,抗凝功能减弱,促凝功能增强,凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷,血液成分改变,动脉血栓的流行病学:心肌梗死和缺血性中风,临床表现,缺血性中风,心肌梗死,年发病率,美国+欧盟*,1,750,000,2,100,000,缺血性心脏病(包括心梗)和 脑血管疾病(包括出血性中风)在欧洲和北美每年的致死人数占全部死亡人数的27-30%。,死亡率,*17 Western European countries.American Heart Association.Heart and Stroke Facts:1997 Statistical Supplemen
6、t;WHO Yearbooks,Annual Statistics(last available years 1992-1994).,新华社2002年10月8日电讯：“全国高血压日”，有关资料显示：,现有 每年新增 有高血压病史,高血压患者 1亿 300万 脑卒中患者 500多万 150万 76%冠心病患者 1000万 65%,易患因素,恶性肿瘤，具血栓病史、静脉手术或长期置管老年患者术后Hb100g/L接受铂剂和紫三醇为基础的化疗激素 雌激素促进肝脏凝血因子的合成女性的HCT和血液粘度比男性低，输血后更易由于血粘度的改变导致血栓形成经产妇易对输入的血液产生HLA的不匹配,受血者产生红细胞聚集
7、而增加血栓形成的危险本身有血栓形成的危险因素，如冠心病、糖尿病、老年人、高血压病、有血栓形成史以及高胆固醇血症等，更加注意,严重血栓事件,心肌梗死深静脉血栓形成视网膜中央静脉阻塞肺梗死中风,心肌梗死,急性心肌梗死,脑梗死：箭头所指为梗死区,静脉血栓形成,血友病患者,作为一个临床医生,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrino
8、lytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与Vit c有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vit c 缺乏或plt 减少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程,2.血管内皮下层,3.血管内皮细胞产生,Von Willebrand Factor vWF(vW 因子)Fibronectin F
9、n(纤维结合蛋白)Tissue Factor TF(组织因子 FIII)Endouthelin ET(内皮素),.神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止.内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附.释放FIII 启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原,当血管壁受损后,促进血小板粘附启动内源性凝血途径,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,创伤、炎症中毒、缺氧,管壁抗凝作用病理性血栓形成,血小板
10、来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂(TXA2)、血小板活化因子等 提供催化表面（PF3）,二、血小板在止血机能中的作用,包膜,（一）静态下血小板形态,膜下：微管与微丝框架 变形 活化胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体,1.粘附功能（adhesion function）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质GPIb-vWF III型胶原纤维结合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特
11、性 参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,IIb,IIb,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,3释放功能：(release reaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关,4血块收缩功能,血凝块,血小板血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出血块缩小加固,PF3提供凝血因子催化表面,5血小板促凝活性,血小板止血
12、功能（小结）,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况
13、下，所有因子都处于无活性状态,血凝凝血因子名称（凝血因子罗马数字编号）生成部位 参与凝血途径纤维蛋白原（）肝 共同凝血酶原（）肝 共同组织因子（）脑、肺等组织钙离子（）易变因子（）肝、血小板 共同稳定因子（）肝 外源抗血友病球蛋白（）肝等 内源chrismas因子（）肝 内源stuart-prower（）肝 内源血浆凝血活酶前质（）肝 内源接触因子（）肝 内源纤维蛋白稳定因子 肝、巨核细胞、血小板 共同激肽释放酶原 肝 内源高分子量激肽原 肝 内源,根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为以下几类：1、维生素K依赖性因子：、2、接触活化因子：、HMWK 3、对凝血酶（a）敏感因子：、4、其他因子：
14、、Ca2+5、除凝血因子为Ca2+外，其余均为蛋白质 6、除凝血因子（组织因子TF）、外，其余肝脏均能合成,凝血机制,根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为：外源性凝血途径内源性凝血途径凝血共同途径,外源性凝血途径,因子的激活（TF-a复合物形成）因子的激活、因子的激活外源性凝血所需时间短，反应迅速。,外源性途径,内源性凝血途径,a a aa+a+Ca2+PF3复合物因子的激活内源性凝血维持的时间长，因此在止血中更显重要。,凝血共同途径,a+a+Ca2+PF3形成复合物（凝血酶原）a（凝血酶）（纤维蛋白原）a(纤维蛋白单体)（可溶性）使可溶性纤维蛋白转变为不溶性纤维 蛋白,内源性凝血途径 外源性凝血
15、途径 TF+Ca2+TF+Ca2+PF3 共 同+Ca2+PF3 途 径,IIa Ca2+VIII-VIIIa III Plt-PF3 Ca2+IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3 磷脂 凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XII V、X、II、I III、VII,
16、Ca2+、PF3、磷脂,38min,在共同凝血途径中有两步重要的正反馈反应（有效地放大了内、外源凝血途径的作用）1）Fa可反馈激活因子、。2）Fa可反馈激活因子、和。还可使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但是大量凝血酶的产生却反过来破坏F和F，这是正常凝血的负反馈调节，以防止不适当的过度凝血。,此外，a和a也可分别自我激活和，加速内外凝血反应。在整个凝血过程中，中心环节是凝血酶的形成，一旦产生凝血酶，即可加速凝血过程，但受损部位纤维蛋白质凝块的形成又必须受到制约而不能无限地扩大和长期存在，这一作用由抗凝系统和纤溶系统调节控制。,四、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机
17、制,单核-巨噬细胞,吞 噬清 除,凝血过程有关 物质和产物,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III)AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa、激肽释放酶,肝素,2.组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI),a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,3.蛋白C系统,蛋白C（Protein C,PC）蛋白S（Protein S,PS)血栓调节素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibito
18、r,APCI),血管内皮细胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓调节素,APCI,灭活Va、a，,激活纤溶系统,血管内皮细胞,蛋白S,蛋白C系统抗凝机制,4其它,肝素辅因子-（HC-）抗凝谱同AT-活性仅AT-的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍 肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT-和 HC-效应,（三）纤维蛋白溶解系统（fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白
19、纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素,止凝血障碍的实验检查,一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test,CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量,异常,脆 性通透性,压力,易出血,原 理,方 法
20、血压计袖带上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,参考值 男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2.常见于：(1)血管壁结构与功能异常(2)血小板质与量异常(3)vWD(4)其他：高血压、糖尿病、ViC缺乏 症、尿毒症、肝硬化等。,二、出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用,血管壁检测BT,原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性
21、、脆性的变化参考值：出血时间测定器法6.92.1分钟临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,意 义,1.BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响,意 义,2.BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC,
22、意 义,3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期,三、血小板计数（Platelet count）,参考值 100-300109/L 400109/L为增加,意 义,1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：ITP（特发性血小板减少性紫癜）、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP（血栓性血小板减少性 紫癜）,2血小板增多 一过性增多：急性大出血、溶血或 脾切除术后 持续性增多：骨髓增生性疾病：慢 粒、真红、原发性血小板增多症,意 义,血凝块,血小板血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出血块缩小加固,原理,四、血块退缩试验（clot retract
23、ion test,CRT）,血块收缩试验（CRT）测定原理：完全凝固的新鲜血块，在血小板收缩蛋白的作用下，使纤维蛋白网收缩，血块缩小，血清析出，使血块的止血作用更加牢固。CRT与血小板数量与质量、凝血酶原、纤维蛋白原和FX浓度有关，但主要反映血小板的收缩功能。参考值：定性法：30-60min开始收缩，24h完 全收缩 定量法：Macfarlane法 48-60，血浆法大于40,参考值：30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全：析出的血清 全血量,40-50%,临床意义：血块收缩不良或血块不收缩，见于：（1）PLT功能异常，如PLT无力症；（2）PLT数量减少，当PLT少于
24、50*109/L时，血 块收缩显著减退，如ITP；（3）F、纤维蛋白原、凝血酶原的严重减少；（4）原发性或继发性红细胞增多症；（由于血块 内红细胞多，体积大，血块收缩受到限制）；（5）异常蛋白血症：如多发性骨髓瘤。血块过度收缩：见于：（1）先天性或获得性F因子缺乏症；（2）严重贫血（红细胞少，血块收缩程度增加）,初筛试验 筛选试验 确诊试验,实验项目的选择,N N N N 凝血因子异常可能,+延长 N 不良 血小板功能异 常、vWD,+N/N N 血管因素+延长 不良 血小板量减少,束臂 Plt 血块收缩 结 果试验 BT 计数 试验 判断,APTT、PT、CT、纤维蛋白原定量检测,进一步做以
25、下筛选试验：,凝血因子检测,CT（内源性）APTT（内源性）FIB（共同）PT（外源性）,五、凝血时间（clotting time,CT）,原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,参考值：412分钟(试管法)；1532分钟(硅管法),意 义,内源性途径因子测定的初筛试验延长：1.因子、严重减少，如血友病 2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏缩短:高凝状态（hypercoagulation state）如血栓性疾病,原
26、理 XII 因子活化剂 Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆 取抗凝血 浆，用激活剂激活因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。参考值 31-43秒（或与正常对照相差5秒以内）正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,六、活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,与CT意义相同延长：1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如、/血友病甲、乙、丙）2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多，如狼疮抗凝物 5普通肝素应用的首选监测指标,意 义,缩短：,高凝状态(h
27、ypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,七、血浆凝血酶原时间（Prothrombin time,PT）,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+血浆参考值 QUIK法：11-13s,凝血酶原时间（PT）,原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：1113秒报告方式：时间（秒）比值（PTR）病人PT/混合血浆PT国际标准化比值（INR）=PTRISIISI=国际敏感指数,意 义,为外源性途径的筛选试验延长：1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时）3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如
28、DIC后期）5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3,缩短：,高凝状态（hypercoagulation state），如：DIC高凝期，心肌梗死等。,PT、APTT、PLT结果的组合分析PT APTT PLT 临床意义延长 正常 正常 获得性F缺乏症正常 延长 正常 F、F或F缺乏或抑 制物、VWD、肝素抗凝物延长 延长 正常 维生素K缺乏症、肝 病、肝素治疗延长 延长 减低 DIC、肝病正常 正常 增高 轻型、VWD、获得性血 小板异常（尿毒症）正常 正常 正常 血管异常相关疾病，如遗 传性血性毛细管扩张症。缺乏症、轻型血友病。,八、凝血酶凝固时间（th
29、rombin clotting time,TT）,原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长,意 义:,主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进、DIC 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,九、血浆纤维蛋白原定量,参考值克劳斯法、双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常意 义 减少：1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多）3严重肝病 增高：1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,十、血浆鱼精蛋白副凝试验,原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋
30、白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集参考值 正常人阴性,（plasma protamine paracoagulation test PPPT,3P试验）,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3P实验）原理：FDP结合可溶性纤维蛋白单体，使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状物，为阳性。临床意义：阳性见于DIC等。,意 义,阳性：1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期,纤溶活性检测,血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定临床意义：增高见于原
31、发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、溶栓治疗等。,纤溶活性检测,血浆D-二聚体（D-dimer,DD）测定临床意义：继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高。（鉴别要点）,FDP DD 临床意义正常 正常 表明纤溶活性正常+表明继发性纤溶活性亢进+-表明原发性纤溶活性亢进-+表明仅有纤维蛋白降解而 无纤维蛋白原降解,检测项目的选择和应用,检测项目的选择和应用,一期止血缺陷的选择：BT、PLT二期止血缺陷的选择：PT、APTT纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD血栓前状态:APTT、PT、vWF：Ag、FDP、DD抗栓治疗的监测：肝素：APTT 口服
32、抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等,一期止血缺陷,BT及PLT都正常：过敏性紫癜BT延长，PLT减少：血小板减少性紫癜BT延长，PLT增加：原发性和反应性血小板增多症BT延长，PLT正常：血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏,二期止血缺陷,PT和APTT都正常：缺乏症PT正常，APTT延长：F、F、F或F缺乏PT延长，APTT正常：获得性F缺乏症PT和APTT都延长：维生素K缺乏症、肝病、肝素治疗、DIC,DIC诊断试验的选择和应用,定义：DIC是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓出血综合征。临床表现：有高凝期及低凝期、出血期临床
33、诊断：存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。,DIC的实验诊断标准,PLT20mg/L或DD阳性PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上AT-80ng/L或TM增加两倍以上,DIC的实验诊断标准,血浆凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶复合物或纤维蛋白肽A水平增高。可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)水平增高。纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)水平增高.TF增高或TFPI下降。,（1）一般病例实验诊断同时有下列三项以上异常:
34、PLT 进行性下降4.0g/L,或呈进行性下降。3P 试验阳性,或血浆FDP 20 mg/L(肝病 60mg/L)或血浆D-D 水平较正常增高4 倍以上(阳性)。,（1）一般病例实验诊断同时有下列三项以上异常:PT 延长或缩短3s以上(肝病 5s),APTT延长或 缩短10s以上。AT-:A 80 pg/ml或凝血 酶调节蛋白(TM)较正常增高2倍以上。,（2）疑难病例的实验诊断应有以下二项以上异常:F1+2、TAT和FPA水平增高;SFMC水平增高;PAP 水平升高;TF水平增高(阳性)或组织因子途径抑制 物(TFPI)水平下降。,（3）白血病DIC实验诊断标准:PLT 20mg/L或D-D
35、水平升高(阳 性);PT延长3s以上或进行性延长,或APTT延长10s以上;AT-:A60%或PC活性降低;血浆PLG:Ag200mg/L;血浆凝血因子激活分子标志物水平升高:F1+2、TAT、FPA、SFMC。,(4)肝病DIC实验诊断:PLT 60 mg/L或D-D 水平升 高(阳性);血浆凝血因子激活分子标志物水平升高:F1+2、TAT、FPA、SFMC。,(5)慢性DIC的实验诊断:临床存在易致慢性DIC 的基础疾病,如恶性肿瘤、免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等;有下列一项以上异常:a、反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征如皮肤、粘膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等;b、反复出现的轻度出血倾
36、向;c、原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍;d、病程超过14 日。,(5)慢性DIC的实验诊断:实验检查符合下列条件:a、血小板粘附或聚集功能或有二项以上血浆血小 板活化产物水平升高;-TG、PF4、TXB2、P-选择素;b、血浆二项以上凝血激活分子标志物水平增高:F1+2、TAT、FPA、SFMC;c、3P 试验阳性或血浆FDP 60 mg/L 或D-二聚 体水平较正常升高(阳性)4 倍以上;d、血小板、纤维蛋白原半寿期缩短或转换速度加快;e、血管内皮细胞损伤分子标志物水平增高:ET-1 和 TM。,DIC 积分诊断标准：（1）非显性DIC，指止血机制处于代偿状态的DIC，即pre-D
37、IC；（2）显性DIC，指止血机制处于失代偿状态的DIC，即临床典型DIC。显性DIC的诊断分五步，涉及的实验诊断指标主要包括：PLT、PT、FDPs、FIB。使用该诊断系统的前提是患者存在DIC 相关的原发疾病，对于纤维蛋白降解产物的检测未特指采用何种标志物，且没有明确其升高程度的判断界值。,非显性DIC 的诊断与显性DIC 的诊断基本类似，不同的是：（1）非显性DIC 的诊断不包括FIB，是因为只有出现显性DIC 时，由于广泛微血管内血栓形成以及继发过度纤溶的作用，导致纤维蛋白原被大量消耗或降解，使得纤维蛋白原含量明显减低；（2）考虑纳入动态监测的主要指标包括PLT、SF/FDPs、PT
38、的变化趋势；（3）适当地纳入部分有价值的分子标志物，如抗凝血酶（AT）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、蛋白C（PC）等。,血栓前状态,血液有形成分、无形成分发生易于形成血栓的病理生理变化。凝血活性增加，抗凝活性降低,抗血栓治疗,观察和诊断血栓前状态应考虑,1.基础疾病：筛选试验：血小板增强和血小板聚集试验增加、PT及APTT缩短、FIB含量增高、全血和血浆粘度增高等。特异指标：1.血管壁损伤试验 2.血小板试验 3.凝血试验 4.抗凝试验 5.纤溶试验,抗血栓治疗的监测,使用肝素时：用APTT及血小板监测注意AT-活性,抗血栓治疗的监测,口服抗凝剂：用PT监测PTR=PT（病人）/PT（正常人）INR=PTRISIISI：国际敏感指数，INR：国际标准化比值INR（0.81.5）,PTR（0.851.15）口服抗凝剂INR应控制在2.03.0之间,应用Warfarin(苄丙酮香豆素)时INR值的允许范围,溶血栓治疗的监测,可能发生出血的指标:数小时后FIB1.0g/L,三日后PLT50109/L，APTT延长两倍以上。提示溶栓有效的指标：DD先上升后下降，FDP先上升后下降，FIB下降，TT延长，a2-抗纤溶酶活性降低,凝血项目检查测定注意事项,抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠溶液抗凝剂与标本比例为1:9标本勿溶血、凝血标本采集、运送应在规定时间内完成,谢谢,Thanks,
