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1、,吞咽障碍的康复评定与治疗,教学内容,吞咽的解剖与生理吞咽障碍的定义及病因吞咽障碍的相关检查吞咽障碍的功能诊断吞咽障碍的治疗,正常吞咽的解剖,口腔咽腔喉腔食道,口腔的解剖结构,嘴唇牙齿腭（硬腭、软腭）悬雍垂下颌、口底部舌腭咽弓、腭舌弓,口腔的沟槽,口腔底部,下颌骨与舌骨之间的肌肉联接颏舌骨肌（最深层）下颌舌骨肌（中间层）二腹肌前腹（最表层）,口腔顶部,口腔顶部是由硬腭、软腭以及悬雍垂所组成。将鼻腔与口腔分隔开。软腭下拉肌：腭舌肌与腭咽肌。软腭上提肌：由腭帆提肌以及咽上缩肌纤维。,舌,轮廓乳头将舌部分成口舌部与咽舌部。口舌处于皮层控制下。舌叶正对牙槽缘 前面正对硬腭 舌中央正对硬腭中部 舌后面正
2、对软腭咽舌（舌根部）处于脑干控制下。,咽腔结构,咽腔后壁与侧壁：咽上缩肌、咽中缩肌以及咽下缩肌。咽腔前壁：蝶骨翼状板、软腭、舌根部、下颌骨、舌骨以及甲状软骨、环状软骨。,咽腔结构（2）,鼻咽：从鼻腔顶部至硬腭底部口咽：从硬腭底部至舌根部喉咽：从舌根部至食道顶部,咽隐窝,会厌谷：位于舌根与会厌之间，中间是舌骨会厌韧带梨状窝：两侧对称，位于咽下缩肌纤维与甲状软骨之间。,喉,喉前庭：由会厌、杓会厌皱襞、杓状软骨以及假声带的上表面所围成。咽腔通向喉腔入口处有三层瓣膜结构：会厌与杓会厌皱襞杓状软骨、会厌基部及室带声带 喉腔与气管通过带状肌群悬挂于舌骨与胸骨之间。,食道,食道是一根扁平的肌性管道，长约23
3、至25CM。每一端均有一块环形括约肌：顶部有食道上括约肌（UES）底部有食道下括约肌（LES）上食道括约肌呈慢性收缩，以防止人体在呼吸时将气体吸入食道，它同时也阻止食物的咽返流。,食道（2）,食道下括约肌是一种肌瓣组织，其功能将食物及胃酸稳定在胃中，防止进入食道。食道位于气管的后方，与气管共一软组织壁。,吞咽的正常生理过程,口腔前期口腔准备期口腔期咽期食管期,口腔前期,通过视觉或嗅觉感知食物，将食物送入至口中,口腔准备期,口准备期：摄食食物到完成咀嚼的阶段，包括唇闭合期面部张力旋转式下颌运动旋转/侧向的舌运动软腭的前部隆起,口腔准备期（2）,在口准备末期，食物团块保存在以下两个位置之一食物有8
4、0%的机会保存在舌顶部,并抵在牙槽缘以及硬腭上“倾斜槽”食物有20%的机会保存在口腔前底部以及舌的下方“长柄勺”,口腔期,口腔期：咀嚼形成食团后运送至咽的阶段启动：食物团块的舌后方传输运动。如果位于勺底部，则首先移至顶槽的位置。舌中部继续前后挤压食物团块的后部。稠密的食物需要更大的压力。一般而言，该过程需要1至1.5秒的时间。60岁以上的老年人该阶段所需的时间则更长。,口腔期（2）,口期包括：双唇紧闭完好的舌运动完好的口腔肌肉组织完整的腭部肌群鼻呼吸正常,咽期,咽期：吞咽动作开始于食团进入咽，结束于环咽肌松弛，食团进入食管激发点舌根部经过下颌骨下缘时咽传输时间：从激发至环咽联接点，正常不超过1
5、秒。软腭收缩与抬起以关闭鼻咽通道。三层瓣膜关闭示喉腔关闭：真声带、喉入口及会厌。环咽括约肌的开放舌根部与咽后壁接触咽缩肌的进行性收缩,食管期,食管期：食物通过食管进入胃的过程。食管传输时间在上食道括约肌与下食道括约肌之间。正常的食道传输时间大约为6至10秒。食管期不能因治疗训练而发生改变。如果发现气食管返流，则应转诊去肠胃治疗专科。,吞咽障碍的定义及症状,由于口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不变而引起的症状称吞咽障碍（dysphagia）。常见症状：口内食物咽下困难，或须多次小口吞咽；食物误入气管导致呛咳、窒息，或进入鼻腔，或吞咽后口内有残留；进食后反酸嗳气，呕出食物，
6、胸骨后烧灼感，堵塞感和疼痛感；声音“湿润低沉”，发声低沉。,吞咽障碍的病因,脑卒中、脑外伤和帕金森氏疾病等中枢神经系统病变；儿童神经性疾病，如脑瘫引发的神经运动性吞咽障碍；口腔、喉腔等颌面部肿瘤治疗（手术、放疗、化疗）后引发的器质性吞咽障碍；其他：口腔溃疡、牙列不齐、口腔干燥、长期使用青霉素,延髓麻痹与假性延髓麻痹所导致吞咽障碍的鉴别,延髓麻痹 假性延髓麻痹下运动神经元损害 双侧上运动神经元损害不影响一般精神状态 影响精神状态，包括神经错乱，痴呆，定向力、定位差咽反射消失 咽反射存在情绪易变罕见 情绪易变常见一般无病理反射 有病理反射咽期 口腔期,吞咽障碍的功能评价,吞咽功能障碍的临床功能检查
7、吞咽障碍的辅助检查,吞咽障碍的临床功能检查,临床检查：询问病史、量表填写、患者主诉以及完整的床边检查。与吞咽有关的口颜面功能评估咽功能评估：咽反射、呕吐反射、咳嗽反射吞咽功能检查摄食吞咽过程评估吞咽失用检查,吞咽障碍筛查量表,与吞咽有关的口颜面功能评估,口腔解剖的检查瘢痕及不称性：唇部结构，硬腭结构，软腭及悬雍垂与咽后壁的相对距离，腭弓，舌的结构，两侧及前方沟槽的充分性，牙列和分泌物，口底部唇、颊下颌：头外伤患者可能张嘴较慢舌,与吞咽有关的口颜面功能评估,咀嚼以及食物操作能力软腭以及咽壁喉运动,吞咽功能检查,反复吞咽唾液测试：检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察患者3
8、0S内吞咽的次数和动度。饮水试验：让患者像平常一样喝下30ML水，观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。,摄食吞咽过程评定：（观察的食物有流质、半流质、糊状、半固体、固体）是否对食物认识障碍是否入口障碍进食所需时间及吞咽时间送人咽部障碍经咽部至食管障碍与吞咽有关其他功能：进食的姿势、呼吸状况,吞咽失用的检查,可能与认知功能有关,摄食-吞咽功能等级评定,I级（重度）：无法经口进食，完全辅助进食II级（中度）：经口腔和辅助混合进食III级（轻度）：完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法IV级（正常）：完全经口进食，无需代偿和适应等方法,吞咽障碍的辅助检查,电视荧光放射吞咽功能检查（VFSS）电视
9、内窥镜吞咽功能检查（VESS）其他辅助检查：超声检查、测压检查、表面肌电图、食管PH监测,诊断,口腔期吞咽障碍咽期吞咽障碍食管期吞咽障碍,口腔期吞咽障碍,唇部闭合减弱口前方不能把持食物唇肌张力减弱 食物落入前方沟槽 舌的形状/运动协调性减弱 不能把持食团 舌的运动范围或协调性减弱不能形成食团,口腔期吞咽障碍（2）,面颊紧张度/张力减弱食物落入侧方沟槽吞咽运动不能，口敏感度下降吞咽口期延迟舌部上抬或力量减弱硬腭上的食物残留,咽期吞咽障碍,鼻咽闭合功能减弱吞咽期间的鼻腔渗透双侧咽部收缩减弱双侧咽部残留舌根向后运动功能减弱吞咽后会厌谷残留喉部上抬受限气道顶部残留,咽期吞咽障碍（2）,喉入口闭合功能减
10、弱吞咽时误吸喉前位运动减弱；环咽肌功能失常；狭窄梨状窝残留舌根的后向运动减弱；咽后壁运动减弱咽腔残留单侧咽功能紊乱单侧梨状窝残留（后前观）,食管期吞咽障碍,气食管返流食道咽返流、气食管造瘘下食道括约肌功能失常气食管反流,吞咽障碍的治疗,常见问题：一：营养不良二：误吸与误吸性肺炎,营养不良,营养情况对康复有重要的影响，特别是那些与经口进食伴随的社会心理因素以及总体生活质量相关的因素。原因 A：摄入不足 B:胃肠道消化吸收不良 C：机体需要增加 营养不良对疾病的转归以及医疗费用的负面影响已被证实，如术后病发率和病死率增加；合并感染及多器官功能障碍；住院时间延长，医疗费用增加。,营养途径,研究表明很
11、多疾病，早期合理的营养支持能缩短住院时间，降低病死率还能保护胃肠功能，减少应激性溃疡和肠源性感染的发生，减少多脏器衰竭的发生。A 肠内营养:经口营养；鼻饲B 肠外营养：氨基酸;葡萄糖 脂肪乳剂,康复训练,A:基础训练（间接训练)B:摄食训练（直接训练）,A:间接训练（基础训练）：不用食物、针对功能障碍的训练 B:直接训练（摄食训练）：使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的训练。间接训练（基础训练）1）摄食-吞咽器官（口唇、颊部、舌、软腭部、咀嚼肌、咽喉肌群等）的训练2）发声、构音训练3）诱发吞咽反射训练4）吞咽模式训练5）呼吸强化及排痰训练6）颈部及体干的平衡训练等等,间接训练（基础训练）
12、A:口腔周围肌肉的运动训练（1）口唇张合 其他动运动：训练是辅助患者进行紧闭口唇的训练。当口轮匝肌肌力增强后，自动运动变为可能。自动运动：让患者面对镜子，独立进行紧闭口唇的练习。此时麻痹一侧会被拉至健康一侧，患者可用自己的手保持正常位置。,（2）口唇张合 抗阻力运动：让患者闭拢口唇，训练师从外部加以对抗力，迫使口唇张开，这样有助于增强肌力。另一种抗阻力运动：让患者口含压舌板，训练师往外拔，患者尽量使之不被拔出，以此来训练口唇闭锁,A:口腔周围肌肉的运动训练（3）下颌开合 当肌肉高度紧张，咬反射残留时，可对高度紧张的肌肉进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使咬肌放松。当咬肌肌紧张低下时，可对咬肌进行振动刺
13、激和轻拍。另外可通过自动、他动运动让患者体会下颌开合的感觉。（4）舌部运动 舌伸展不充分时，用纱布轻轻包住舌尖用力向外拉，然后让患者往后收缩舌部，使舌部前后运动。拉出动作有困难时，用茶匙凸面压迫舌背使舌平展，可使舌一点点向外伸出。舌尖运动不良时，边用茶匙凹面压迫舌部侧前方，边交互进行左右运动训练。舌部能够进行自动运动后，进行舌尖触及口角、挤压脸颊内部使之膨胀等训练。,颈部放松,头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力。在训练前和进食前放松颈部，可防止误咽。方法：前后左右放松颈部，或颈部左右旋转运动以及做提肩、沉肩运动，重复此运动。,寒冷刺激法（1）
14、吞咽反射减弱或消失时 方法：用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。应大范围（上下、前后）、长时间的碰触刺激部位，并慢慢移动棉棒前端。左右相同部位交替，最好在上、下午各进行20-30次左右。当已开始经口腔摄食时，进食前以冷却刺激进行口腔内清洁，既能提高食块知觉敏感度，又能通过刺激，提高对摄食-吞咽的注意力，从而减少误咽。（2）流涎对策 方法：唾液腺的冷按摩以1日3次、1次约10分钟的频率施行于麻痹一侧，直至皮肤稍稍发红。,A:发声、构音训练 吞咽障碍和构音障碍的程度并不一定等同，但往往并存。通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。以单音节、词语、句子进
15、行构音检查，检查构音错误，分析障碍特征，在考虑构音障碍的特征和严重程度的基础上，有计划、有步骤地进行构音动作、语音发声、声调等各种训练。1）练习发元音，并且尽可能拉长时间。2）把吸管放入装有水的杯子里，练习吹泡。3）练习吹蜡烛。上述训练除可改善声带运动机能、鼻咽腔闭锁机能外，还可以改善呼吸机能。,咳嗽训练 咳嗽起咳出误咽食物的作用,吞咽障碍患者由于肌力和体力下降,声带麻痹,咳嗽会变得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。shakers训练法操作通过学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉过度紧张：患者卧位膝，治疗师两手分别置于患者上腹部，让患者用鼻吸气，以口呼吸，呼吸结束时放在上腹部的手沿上方膈部方
16、向稍加施压，患者再以此状态吸气。,直接训练,体位食物的选择一口量调整进食速度咽部滞留食物的去除法：空吞咽、交替吞咽、点头吞咽、侧方吞咽呼吸道保护法：声门上吞咽、超声门上吞咽、用力吞咽、门德耳松吞咽技术,1）在食物形态上想办法。2）体位变换：躯干后屈，颈部前屈3）从正常一侧纳食。4）把食物置于舌后部。,食物形态的选择,柔软，密度及性状均一。有适当的粘度，不易松散。通过口腔和咽部时容易变形。不易粘在粘膜上。,物理治疗,低中频率通电疗法：为了维持或增强吞咽相关肌肉，经过皮肤进行电刺激。肌电生物反馈：在口唇和颈肌贴上电极进行吞咽运动，使吞咽相关肌肉的运动反馈到患者自身。其目的是：改善喉头上举力及咬肌和
17、口轮匝肌等表面肌肉咀嚼时的运动。,作用,电刺激主要用于辅助强化肌力帮助喉抬升增加咽肌收缩力量与速度增加感觉反馈和时序性刺激吞咽同时进行效果更加,通道一：主要作用于舌骨上与舌骨下肌肉系统通道二：作用于舌骨下肌肉系统常用的放置方法，98%可采用。,通道一：主要作用于会厌谷和舌基部周围肌肉系统通道二：主要作用于舌骨下肌肉（甲状舌骨肌 胸骨舌骨肌）强度适合的情况还可以作用于喉内肌。常用于伴有原发性会厌谷滞留和喉部移动功能障碍,通道一：主要作用于下颌舌骨肌 二腹肌通道二：主要作用于甲状舌骨肌电流足够强，电流向深部穿透可到达舌骨咽肌，可能的情况下，可以到达上咽缩肌和中咽缩肌。适用于大多部咽及喉部运动缺陷患
18、者。,刺激面神经，引发面部肌肉收缩颊肌是口腔期病人吞咽障碍治疗的主要肌肉。适用于口腔期吞咽障碍,吞咽说话瓣膜的使用,不仅用于说话，更主要的是具有改善吞咽的能力。恢复喉和上呼吸道中的气压气流，佩带后有出现咳嗽和清嗓子且有分泌物感。改善吞咽：经口进食增加，恢复声门下生理性呼气末正压，减少误吸。,误吸与误吸性肺炎,液体或外源性颗粒与内源性分泌物误入下呼吸道感染称为误吸性肺炎。占护理机构感染事件的13%48%，院内感染中排第二。主要原因：下呼吸道防御能力下降，声门关闭和咳嗽反射等清除机制减弱，经口途径进入食物或胃内容物反流至喉及下呼吸道。此外，“误吸”口腔或鼻腔的寄生微生物，使肺炎发生率增加。,吸入性
19、肺炎与吞咽障碍密切相关，急性脑卒中患者中52%有吞咽障碍症状，50%无明显症状的隐性误吸。,误吸的处理,一旦发现患者误吸，因尽快调整体位，头部偏向一侧，清除残留在口腔和咽喉部的液体和食物，必要时做气管插管和支气管镜灌洗，静脉使用抗生素以预防肺炎发生。Heimlich对误入大颗粒的急救手法。,误吸小颗粒主要治疗方法是吸出异物，通常采用纤维支气管镜检查或支气管内镜来操作,环咽肌问题,环咽肌不完全开放：患者经反复多次吞咽后，少许食物才能通过食管上段入口进入食管，进入后食物流线变细或者中断，咽腔底部食物聚集。环咽肌完全不开放：吞咽造影可见会厌谷梨状窦有食物滞留和残留，咽腔底部有大量食物聚集。食物不能通
20、过食管上段入口进入食管（未见食物流线）,球囊扩张术,适应症先天性狭窄手术吻合口狭窄化学灼伤性狭窄消化性狭窄失迟缓症：环咽肌失迟缓 中风 放射性脑病脑损伤所致 喷门失迟缓 放射治疗后组织的放射性纤维化 单纯瘢痕性狭窄,禁忌症,既往穿孔史 重症反流 长期使用类固醇激素 出血障碍 咽部或颈畸形 胸主动脉瘤呼吸窘迫综合征（SNP),江西中医学院附属医院特殊性检查/治疗知情同意书姓名 性别 年龄 科室/病区 床号 住院号/门诊号 诊断 拟施行 创伤性检查/治疗依照执业医师法，医疗事故处理条例的有关规定，病人及家属享有知情权，现在拟行该检查/治疗的目的，可能出现的副作用，并发症，后遗症，意外等告知予您：1
21、对照影产生过敏等不良反应。2食物分流到肺，引致发热，吸入性肺炎。3引起严重的呛咳，诱发其他并发症，如血压增高，心律失 常，心肌梗死，食物返流，呕吐及误吸等。4食物误入到气管，引致窒息甚至死亡。5经训练后吞咽障碍未能治愈或无任何进展。注意：留置鼻试管患者鼻试食物必须在晚十点钟之前完成，如患者十点钟后需喂食必须经过医务人员同意后方可执行，否则后果自负，其他：对以上医生所述的（）点内容，患者/监护人/家属表示已知情和同意接受医生告知的此项检查 患 者 签 字：患者监护人/家属：与患者的关系：医 生 签 字：日 期：年 月 日 时,注意事项,1 扩张前要做内镜检查确认舌软腭 咽及喉无进行性器质性病变患
22、者，才可操作。2 为减少不适，可用1%丁卡因行局部粘膜麻醉。3 扩张后，给予地塞米松+a糜蛋白酶+庆大酶素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。,扩张方式,A:一次性导管球囊扩张术B:分级多次导管球囊扩张术 环咽肌失迟缓脑卒中放射性脑病,扩张前准备,14号导尿管或改良柱状扩张管水水杯注射器甘油盆子,操作步骤,插管 确定经食道口并完全穿过环咽肌 注入适量的水 拔至有卡住的感觉（停留）自觉有滑动感觉后抽出适量的水 反复由下往上轻轻移动 充分扩张狭窄部位,对于常见问题策略,滞留：吞咽前，食物聚集在会厌谷或梨状窦，经多次吞咽后可清除。残留：经多次吞咽后不能清除对策：加强咳嗽肌力量对比SHAKER训练法
23、,溢出：在会厌谷或梨状窦的食物聚集超过其容积，通常溢出喉前庭。渗漏：食物流向鼻咽腔，喉前庭等处未达声门以下。对策：点头吞咽 门德尔松法,反流：食物从下咽腔向上反流入鼻腔或口腔对策：加强上咽腔的压力 练习发哥哥音 降低下咽腔的压力,两侧梨状窦充填不充分残留物充填不对称，提示多的一侧吞咽肌无力。对策：点头吞咽，加强该侧吞咽肌的力量。,喂食注意事项,喂食前：痰多者先进行排痰 有假牙的佩带清洁后假牙喂食过程中：在精神集中时开始，鼓励缓慢进食，少食多餐 鼓励患者进行吞咽 进行摄食训练时，一口量食物过多食物容易从口中漏出或引起咽部残留，过少（少于1ML则会因为刺激不够，难以诱发吞咽反射。一般由1-4ML开始，然后酌情增加。有口腔感觉障碍者，用勺子加压舌面使舌根抬起，有助于刺激吞咽反射。喂食后：进行口腔清洁,谢 谢！,
