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1、吞咽障碍患者特征性表现与吞咽X线荧光透视检查对应关系研究,郑州大学第五附属医院康复中心 郭钢花,研究目的,吞咽X线荧光透视检查是目前被公认的理想方法和诊断金标准，能够准确评估吞咽障碍患者吞咽过程各时相的功能情况，找出问题所在，为吞咽障碍患者制定针对性的康复训练及治疗方法.但患者需接受线的照射，不适合反复多次的检查；检查时间有限，不能很好的评估吞咽疲劳现象；若患者有严重运动功能障碍则难以配合检查。另外也有一些基层医院不具备VFSS条件。因此，我们作此研究，探索录像观察到的吞咽的客观过程与临床的特征性表现的对应规律，根据对应规律指导吞咽训练，使吞咽评估更加简单，训练更加准确、有效，又避免X线检查的
2、负面影响，。现报道如下：,资料与方法,一、临床资料自2006年10月2009年5月入住郑州大学第五附属医院康复中心的患者，经临床评估有吞咽障碍患者726例，其中40例完成吞咽X线荧光透视检查及训练指导。本试验三组病人入选标准：（1）符合1995年全国脑血管病第四次修订的诊断标准4,并经CT或MRI检查确诊；（2）生命指征稳定，无吞咽器官器质性病变；（3）神志清，能理解和执行简单指令，简易智力测试量表（Abbreviated Mental Test Scale,AMI）5评分大于7分；（4）存在不同程度吞咽障碍，有进食困难、呛咳等。（5）病程大于30天。,二、录像吞咽指导及临床对应关系研究首先选
3、我院2006年10月2008年10月40例住院吞咽障碍患者为吞咽指导训练组，40例患者均进行1 ml液态，10 ml液态，10 ml半固，1/4块包钡蛋糕食(10 cm3)四种食物质地的吞咽测试。结果见表1、2：,表1：,表2：与VFSS评价结果对应的吞咽训练方法,三、吞咽障碍患者特征性表现资料收集：采用改良摄食吞咽障碍评价表评价，内容包括：1.吞咽有关器官的功能情况：唇、舌、软腭的肌力与功能，咽反射、吞咽反射、吞咽动作等；2.对进食过程进行评价，包括躯干及头部的位置、食物性质、帮助方式、一口量、食物放入位置、吞咽模式、吞咽时间、吞咽动作发生情况、喉活动度、口、会厌残留量、呛咳、呛咳发生时间、
4、咳出的痰是否带有吞咽食物、吞咽后声音变化、咽部残留感、吞咽后食物返流、吞咽后双肺呼吸音变化、主被动咳嗽反射等。,表3：VFSS与临床特征性表现的对应规律和治疗方法选择：,四、吞咽障碍对应规律疗效研究一）一般资料：将我院2008年10月2009年5月80例住院吞咽障碍患者随机分为特征吞咽训练组与常规吞咽训练组，每组40例。并将特征吞咽训练组、常规吞咽训练组与吞咽指导训练组一般资料相比较：三组患者入选时性别、年龄、脑卒中类型、开始治疗时间、吞咽障碍表现等方面比较，差异均无统计学意义（P0.05）,具有可比性，见表4。所有患者均完成试验，无脱落。,表4：三组患者一般资料比较,二）治疗方法：吞咽指导训
5、练组根据VFSS评价结果指导吞咽训练见表2：特征吞咽训练组训练根据上述规律指导吞咽功能训练见表3；常规吞咽训练组方法：采用冰刺激、口颜面舌肌功能训练、体位及食物性状代偿及美国产VitaStim低频神经肌肉电刺激。治疗时间28天。,三）疗效评价标准：1.吞咽功能临床评价：（1）饮水试验，采用洼田俊夫试验分级标准，其评定结果划分为级。（2）吞咽障碍分级，采用藤岛一郎摄食吞咽障碍等级评分标准，将吞咽障碍分为级（重度障碍）、级（中度障碍）、级（轻度障碍）及级（正常）。,2.VFSS评价：录像吞咽指导训练组患者采用录像吞咽造影检查法技术（videofluoroscopic swallowing stud
6、y,VFSS）,将38泛影葡胺溶液（流质）及38泛影葡胺溶液增稠剂调成两种性质食物（流质和糊状）各约20ml，在X线透视下，分别观察患者正位及侧位口腔、会厌谷和梨状隐窝有无滞留、残留、返流、口、咽通过时间、有无误吸以及环咽肌开放情况等。分别于入院第1天、第一、二、三周后行录像吞咽造影，观察吞咽功能情况，根据造影变化调整治疗方案。,3.临床疗效评定标准：显效吞咽障碍症状基本消失，饮水试验级，吞咽障碍分级级，吞咽造影显示进食流质及糊状食物时均无明显误吸，营养状况良好且无并发症；有效吞咽障碍症状明显改善，饮水试验级，吞咽障碍分级级，吞咽造影显示进食糊状食物无误吸，营养状况良好；无效吞咽障碍改善不明显
7、或无变化，饮水试验级或以上，吞咽障碍分级，吞咽造影显示进食流质及糊状食物均有误吸现象。,五、统计学分析采用SPSS11.0版软件包进行统计学分析。计数资料用X2检验,等级资料用Ridit和秩和检验方法进行统计学处理；计量资料用（xs）表示，采用组内配对t检验和3组间方差分析。P0.05表示差异有统计学意义。,结 果,三组患者治疗前的饮水试验分级、吞咽障碍分级比较，差异无统计学意义（P0.05）。治疗后，三组吞咽障碍均有明显好转，治疗前后差异有统计学意义（P0.05）。特征吞咽训练组治疗后有效率与吞咽指导训练组治疗后有效率比较无显著性差异(P0.05)，与常规吞咽训练组治疗后有效率比较有显著性差
8、异(P0.05)。,三组患者治疗前后饮水试验分级比较,表5,三组患者治疗前后吞咽障碍分级比较,表6,吞咽指导训练组患者治疗前后VFSS评价指标比较,表7,三组治疗后有效率比较,表8,讨 论,VFSS作为吞咽障碍的评估手段被大家广泛应用.为了提高吞咽训练的疗效和针对性，我们对患者每周进行VFSS，以便及时根据患者吞咽功能的变化，总结录像观察到的吞咽客观过程与临床特征性表现的对应规律，并随时调整吞咽训练方案，提高吞咽训练的针对性。,结果表明，在VFSS的指导下，吞咽训练的疗效明显提高。从饮水试验分级、吞咽障碍分级及碘剂口、咽通过时间，治疗的有效率等各个侧面评定，患者吞咽功能明显改善。我们通过探索总
9、结录像观察到的吞咽客观过程与临床特征性表现的对应规律，总结出根据VFSS对应的临床特征性表现为临床提供可供选择的相适应的吞咽训练方法。,我们同样从饮水试验分级、吞咽障碍分级、治疗的有效率等各个侧面评定，表明在此规律的指导下，吞咽功能的改善与VFSS吞咽指导组相比，差异无统计学意义（P0.05），但明显优于常规吞咽训练组，差异有统计学意义（P0.05）。表明此规律有着较高的应用价值。当然，此规律对吞咽功能的判断很难像吞咽X线荧光透视检查那样准确无误，但就对吞咽训练的指导效果而言，还是收到了良好的效果。为不适合、不能耐受吞咽X线荧光透视检查或不具备吞咽X线荧光透视检查条件的患者提供了较为可靠的的指
10、导依据。,参考文献1 Kanthleen L,Depippo,Marlene A,et al.The choke screening test for dysphagia:validation of its use in patients with stroke.Stroke,1993,24:173.2 Han TR,Paik NJ,Park JW,Quantifying swallowing function after stroke:a function dysphagia scale based on videofluoroscopic studies.Arch Phys Med Reh
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12、子，孙启良，编著.赵俊，译.摄食吞咽障碍康复实用技术.北京：中国医药科技出版社，2000：4344，5859.8朱镛连.急性脑血管病时常见并发症的康复.中风与神经疾病杂志.1997;14(2):124.9Palmer JB,Drennan JC,Baba M.Evaluasion and treatment of swallowing impairments.Am Fam phsician 2000 Apr15;61(8):2453-246210尚克中.吞咽障碍的咽部动态造影和双对比造影检查 中国放射学杂志.1996(30)5:35411TEASELLR,FOLEYN,FISHERJ,etal.The Incidence,Management,and Complications of Dysphagia in Patients with Medullary Strokes Admitted to a Rehabilitation Unit.Dysphagia(S0179-051X),2002,17(2):115-120,吞咽X线荧光透视检查视频资料片段,视频1视频2视频3视频4视频5视频6视频7视频8视频10,
