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1、地中海贫血,陈琪英,简要病史,张静、女、20岁。平素月经规则，周期30天，经期4天，经量中，色红，无痛经，末次月经2015年04月11日，停经30余天自测检查尿妊娠试验阳性，停经47天查B超提示“宫内妊娠，胚芽长11mm”，与停经时间基本相符。早孕期间无明显恶心呕吐等早孕反应。孕12+2周建围产期保健册，定期产检，未见胎心血压异常。产前筛查低风险，口服葡萄糖耐量试验3.87-4.37-4.37mmol/l。孕4月余始觉胎动，持续至今，无明显增减。孕早期未接触毒物放射线；孕晚期无头痛、头晕，无胸闷、心悸，无皮肤瘙痒，无两下肢浮肿。5月前产检查血红蛋白9.1g/dl，嘱进食含铁丰富食物。3月余前复
2、查血红蛋白8.8g/dl，予琥珀酸亚铁片口服治疗一月后停药。2月前于宁波一院行地中海贫血基因检测，考虑诊断“地中海贫血”，予加强营养、补铁等治疗，1月余前复查血红蛋白108g/L。现未服药。8天前产检B超检查提示羊水指数75mm。予丹参等补液治疗，嘱多饮水。昨于宁波明州医院复查B超提示羊水指数77mm，未予特殊处理。今患者至我院复查胎儿及附属物B超提示羊水指数53mm，最大深度24mm。现无腹痛腹胀，无阴道流血流液，自觉胎动如常，来我院就诊，门诊拟“羊水过少？、臀位、地中海贫血、G1P0孕38+4周待产”收住入院。,讨论,1地中海贫血的定义2发病机制3地中海贫血的分型4地中海贫血的实验室检查结
3、果5地中海贫血的治疗方法,地中海贫血的定义：,海洋性贫血又称地中海贫血（Thalassemia）。是一组遗传性溶血性贫血。其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成。导致血红蛋白的组成成分改变，本组疾病的临床症状轻重不一，大多表现为慢性进行性溶血性贫血。,发病机制,本病是由于珠蛋白基因的缺失或点突变所致。组成珠蛋白的肽链有4种，即、链，分别由其相应的基因编码，这些基因的缺失或点突变可造成各种肽链的合成障碍，致使血红蛋白的组分改变。通常将地中海贫血分为、和等4种类型，其中以和地中海贫血较为常见。,地中海贫血三种类型：,(1)重型：出生数日即出现贫血、肝
4、脾肿大进行性加重，黄疸，并有发育不良，其特殊表现有：头大、眼距增宽、马鞍鼻、前额突出、两颊突出，其典型的表现是臀状头，长骨可骨折。骨骼改变是骨髓造血功能亢进、骨髓胜变宽、皮质变薄所致。少数患者在肋骨及脊椎之间发生胸腔肿块，亦可见胆石症、下肢溃疡。常见并发症有急性心包炎、继发性脾功能亢进、继发性血色病。(2)中间型：轻度至中度贫血，患者大多可存活至成年。(3)轻型：轻度贫血或无症状，一般在调查家族史时发现。,各型地中海贫血的实验室检查结果,（一）地中海贫血 1.重型 又称Cooley 贫血。实验室检查：外周血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，中央浅染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核
5、红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪-周氏小体等；网织红细胞正常或增高。骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。红细胞渗透脆性明显减低。HbF含量明显增高，大多0.40，这是诊断重型地贫的重要依据。颅骨 X 线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。,2.轻型,患者无症状或轻度贫血，脾不大或轻度大。病程经过良好，能存活至老年。本病易被忽略，多在重型患者家族调查时被发现。实验室检查：成熟红细胞有轻度形态改变，红细胞渗透脆胜正常或减低，血红蛋白电泳显示HbA2含量增高（0.0350.060)，这是本型的特点。HbF含量正常。,3.
6、中间型,多于幼童期出现症状，其临床表现介于轻型和重型之间，中度贫血，脾脏轻或中度大，黄疽可有可无，骨骼改变较轻。实验室检查：外周血象和骨髓象的改变如重型，红细胞渗透脆性减低，HbF 含量约为0.400.80,HbA2含量正常或增高。,（二）地中海贫血,1静止型 患者无症状。红细胞形态正常，出生时脐带血中Hb Barts含量为0.010.02，但3个月后即消失。2轻型 患者无症状。红细胞形态有轻度改变，如大小不等、中央浅染、异形等；红纽胞渗透脆性降低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2和HbF含量正常或稍低。患儿脐血Hb Barts含量为0.0340.140，于生后6个月时完全消失。,3中间型,又称血
7、红蛋白H病。此型临床表现差异较大，出现贫血的时间和贫血轻重不一。大多在婴儿期以后逐渐出现贫血、疲乏无力、肝脾大、轻度黄疽；年龄较大患者可出现类似重型地贫的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性药物、抗疟药物等可诱发急性溶血而加重贫血，甚至发生溶血危象。实验室检查：外周血象和骨髓象的改变类似重型地贫；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HbF含量正常。出生时血液中含有约0.25Hb Barts，其含量约为0.0240.44。包涵体生成试验阳性。,4重型,又称 Hb Barts 胎儿水肿综合征。胎儿常于3040周时流产、死胎或娩出后半小时内死亡，胎儿呈重度贫血、黄疽、水肿、肝脾肿大、腹
8、水、胸水。胎盘巨大且质脆。实验室检查：外周血成熟红细胞形态改变如重型地贫，有核红细胞和网织红细胞明显增高。血红蛋白中几乎全是 Hb Barts 或同时有少量HbH，无 HbA、HbA2和HbF。,并发症,1、过量铁质积聚：病者会出现心脏衰竭、肝硬化、肝功能衰退、糖尿以及因为多种内分泌失调而变得身材矮小和发育不全等等 2、输血引起的反应：常见输血时引起的不良反应包括发热、发冷和出红疹等。较严重的反应如急性溶血、气管收缩和血压下降等虽然甚少出现，但绝不能忽视。3、经输血而传染的疾病：经输血而传染的主要是过滤性病毒疾病。4、脾脏发大：5、胆石的形成 6、除铁药的副作用：值得一提的，除铁药有时亦会影响
9、视力、听觉和骨骼生长。因此，除铁药物的注射份量应根据铁质积聚的多少而定，切勿擅自把份量增加或减少。,鉴别诊断,1、缺铁性贫血 轻型地中海贫血的临床表现和红细胞的形态改变与缺铁性贫血有相似之处，故易被误诊。但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原叶琳升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。2、传染性肝炎或肝硬化 因HbH病贫血较轻，还伴有肝脾肿大、黄疽，少数病例还可有肝功能损害，故易被误诊为黄疽型肝炎或肝硬化。但通过病史询问、家族调查以及红细胞形态观察、血红蛋白电泳检查即可鉴别。,治疗方法,一、地中海贫血的一般治疗注意休息和营养，积极预防感染。适当补充叶酸和维生素
10、E。,二、地中海贫血的药物治疗,此法在目前仍是重要治疗方法之一。1、红细胞输注：少量输注法仅适用于中间型和地贫，不主张用于重型地贫。对于重型地贫应从早期开始给予中、高量输血，以使患儿生长发育接近正常和防止骨骼病变。其方法是：先反复输注浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120150g/L;然后每隔24周输注浓缩红细胞1015ml/kg，使血红蛋白含量维持在90105g/L以上。但本法容易导致含铁血黄素沉着症，故应同时给予铁鳌合剂治疗。2、铁鳌合剂：常用去铁胺(deferoxamine)，可以增加铁从尿液和粪便排出，但不能阻止胃肠道对铁的吸收。通常在规则输注红细胞 1 年或 1020 单位后进行铁负
11、荷评估，如有铁超负荷(例如 SF 1000g/L)、则开始应用铁鳌合剂。去铁胺每日2550mg/kg，每晚1次连续皮下注射12小时，或加人等渗葡萄糖液中静滴812小时;每周57天，长期应用。或加入红细胞悬液中缓慢输注。去铁胺副作用不大，偶见过敏反应，长期使角偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。维生素 C 与鳌合剂联合应用可加强去铁胺从尿中排铁的作用，剂量为200rng/日。,三、脾切除,脾切除对血红查白 H 病和中间型地贫的疗效较好，对重型地贫效果差。脾切除可致免疫功能减弱，应在56岁以后施行并严格掌握适应证。,四、造血干细胞移植,异基因造血干细胞移植是目前能根治重型地贫
12、的方法。如有 HLA 相配的造血干细胞供者，;应作为治疗重型地贫的首选方法。,五、基因活化治疗,应用化学药物可增加 基因表达或减少基因表达，以改善地贫的状，已用于临床的药物有经基脲、5-氮杂胞苷(5AZC)、阿糖胞苷、马利兰、异烟肼等，目前正在探索之中。,地中海贫血的预防,1、对于地中海贫血，最好的预防办法是开展人群普查和遗传咨询，尤其是做婚前检查和指导，婚检可在婚前检出双方有无地贫，尽量避免两个患同样类型的轻型地贫患者结婚，这是防止下一代患中、重型地贫的最佳办法。2、预防的第二种方法是做好产前检查，如果夫妻双方是地贫基因的携带者，或前一胎曾生过重型地贫者，均应在妊娠早期(2-4个月)到医院取
13、羊水做产前诊断，结合B超检查，如诊断所怀的胎儿患重型地贫，应立即中止妊娠(即做人工流产)，这样亦可避免重型地贫患儿出生。,护理诊断/问题,1活动无耐力：与贫血致组织缺氧有关。2疼痛：与慢性溶血引起的肝脾肿大有关3有外伤的危险:与贫血致头晕、眼花、疲乏无力4有感染的危险：贫血使机体抵抗力下降5知识缺乏：与缺乏营养、用药相关知识有关,护理措施,1、注意休息，避免剧烈活动和重体力劳动，是常见的地中海贫血的护理要点。严重贫血时要卧床休息。2、并发胃病服用抗酸时，进行地中海贫血的护理应与补铁补血错开时间服用。3、树立战胜疾病的信心，积极配合医生治疗，定时到医院复查。4、增加营养不仅仅指多进食荤性补血食物
14、。如果缺乏维生素C、叶绿素等物质，同样会影响铁质的吸收，故有色的新鲜蔬菜和水果不可缺少。有助于治疗贫血的食物有：橘子、广柑、酸枣、猕猴桃、番茄、红枣、桂圆、杞子、淡菜、芝麻酱、黄豆、黑豆、芹菜、油菜、杏、桃、葡萄干、无花果、蜂乳、黑木耳等。这也是常见的地中海贫血的护理要点。,5、加强安全防护，贫血病人尤其是严重贫血者，易发生晕厥，导致摔倒和跌伤，所以在起床和上厕所时要扶墙缓慢起立，不要过猛，避免登高，家人应在这些方面给予关心和协助，防止发生意外。地中海贫血是由于血红蛋白的珠蛋白链有一种或几种受到部分或完全抑制所引起的一组遗传性溶血性贫血，是常染色体不完全显性遗传性疾病。本病尚无特效的治疗方法，
15、西医一般给以维生素治疗，重型者要定期输血，脾肿大的病人行脾切除减轻贫血。,6:向病人及家属做好用药、活动、营养的指导，注意卫生、保暖，防止感染。保持环境清洁、空气新鲜，注意保暖、避免受凉。,治疗新进展,国内外治疗地中海贫血方法上有了一定的发展：由单一输血去铁发展到与不同铁螯合剂联合应用;干细胞移植发展到人类白细胞抗原不全相合和异基因移植等;脾栓塞取代脾切除;基因导入干细胞治疗的技术有了新进展;中药辅助治疗地中海贫血出现了新成果。结论：目前治疗地中海贫血的主要方法依然为输血联合去铁治疗、造血干细胞移植及脾脏手术,近年来在基因治疗和中西医结合治疗方面取得了一定的发展。,谢谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
