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1、.,1,肝 性 脑 病,Hepatic encephalopathy,.,2,定义,肝性脑病又称为肝性昏迷(hepatic coma)是严重的肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征，其主要的临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。,.,3,病 因,大部分是由各型肝硬化(70%)部分由门体分流手术小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭阶段极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染所致,.,4,病理生理,氨中毒学说假神经递质与氨基酸失衡GABA(-氨基丁酸)学说其它：氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、5-羟色氨、内源性阿片系统。,.,5,氨的代谢,肝脏：鸟氨酸循环 尿素 经肾排出脑肝肾：合
2、成谷氨酸和谷氨酰胺（ATP）NH3+-酮戊二酸 谷氨酸 NH3+谷氨酸 谷氨酰胺肾：NH3+H NH4（碱中毒时受抑）,.,6,氨的代谢,.,7,.,8,血氨升高的毒性作用,消耗NADH和ATP,影响脑内的能量代谢 抑制丙酮酸脱氢酶活性 抑制乙酰COA合成和三羧酸循环大脑在解毒过程中消耗-酮戊二酸和ATP导致大脑细胞能量供应不足，导致功能紊乱出现肝性脑病。GABA升高 大脑抑制 胰高血糖素升高 血氨基酸比例失调,.,9,Conn认为:血氨对肝性脑病的诊断价值可与BUN对肾脏疾病的价值相比,.,10,血氨增高的诱因,摄入蛋白过多消化道出血，大量输血感染，分解代谢增强低血容量与缺氧便秘碱中毒，电解
3、质紊乱,.,11,假神经递质,兴奋性神经递质：多巴胺、NE、Ach、谷氨酸 抑制性神经递质：5-HT、GABA、谷氨酰胺,.,12,.,13,假神经递质学说,AAA 苯丙氨酸和酪氨酸进入脑内,竟争性结合酪氨酸羟化酶,而经脱羧和-羟化代谢:苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺(假神经递质)酪氨酸 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素(正常递质)酪胺 章胺(假神经递质)章胺等结合NE受体而无功能作用，引起上行激活系统功能障碍,.,14,氨基酸代谢失衡,AAA:苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 BCAA:缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 正常情况下 BCAA/AAA为3-3.5 肝昏迷时 0.6-1.2 这样当AAA浓度 CNS 抑制
4、性递质5-HT 肝昏迷,.,15,GABA(-氨基丁酸)学说,肝昏迷时，脑内GABA；同时，GABA受体敏感性，GABA受体与苯二氮卓受体及巴比妥受体结合形成配位体，使突触后膜Cl-通道开放，Cl-内流，使突触后膜电位超极化，导致神经元抑制,.,16,其 它,色氨酸 5-HT(抑制性递质)肝昏迷 蛋氨酸 硫醇(肝臭)+脂肪酸 对氨中毒的敏感性 短链脂肪酸增加 糖代谢障碍 内毒素血症等,.,17,诊 断,易感人群 急性或亚急性重症肝炎 急性药物中毒性肝损害 肝硬化失代偿期 门腔分流术后（TIPS术后）,.,18,诱发因素,血氨增高(过度使用利尿剂,大量抽腹水等)消化道出血(100ML血=10-2
5、0克蛋白)镇静剂，麻醉剂 感染(组织分解),应激(手术)代谢性酸中毒(NH3 脑)过多食入蛋白便秘(细菌分解产氨增加),.,19,实验室检查,血氨 正常人空腹静脉血氨为40-70微克/dl 动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍 慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高 急性肝性脑病血氨多正常,.,20,血清氨基酸测定,支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高，尤其是游离色氨酸的增多有助于肝性脑病的诊断。,.,21,脑脊液的检查,压力一般正常蛋白可能增高细胞数正常谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的程度密切相关。,.,22,脑电图检查,脑电
6、图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用。I 期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的节律（8-13次/秒）变为节律（4-7次/秒）II期脑病出现波（1-5次/秒）III期脑病常出现三相波，并在昏迷期消失。三相波的出现常提示预后不良。,.,23,诱发电位在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。包括视觉诱发电位（VEP)、听觉诱发电位（AEP)和躯体诱发电位（SEP)。SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。心理智能测定对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。常用数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计算，便于随访。,.,24,肝昏
7、迷亚临床期,指无临床症状,精神和神经功能检查均正常,但特殊智力功能检查(数字连接,数字标志,搭积木试验等)和视觉,听觉诱发电位有异常有一临床研究报告,在肝硬化Child C 级,脑病0级者做视觉,听觉和体表诱发电?位检查,表现为:1.BAEPs的,波 74%2.VEPs 的P3 波 50%3.SEPs 的N2波潜伏期 82%,.,25,肝昏迷的临床分类,急性暴发型 慢性复发型病因 重症肝炎,急性脂肪肝等 肝硬化血氨 大多正常 大多升高肝功 严重障碍 不同程度障碍病程预后 迅猛,数日死亡 反复发作，1年 左右死亡治疗 左旋多巴,血透 降血氨为主的综合治疗 血浆置换,HSS,.,26,肝昏迷的临床
8、分期,意识障碍的程度神经系统表现脑电图的改变 将肝性脑病分为四期。,.,27,肝性脑病临床分期,.,28,治疗原则,改善肝功能纠正或去除肝昏迷诱发因素清洁肠道,减少氨的吸收控制和防止并发症,.,29,需要注意的问题及用药,.,30,1.能量供应,每日1200-1500大卡；禁食蛋白，支链氨基酸10-30g/d，并用高糖+小剂量胰岛素以减少机蛋白分解；苏醒后，蛋白质0.5-1.0/kg.d，每10天增加10克，直至40-60g/d，尽量用植物蛋白,.,31,2.去除诱发因素,调整利尿剂，控制感染、消化道出血等并发症，纠正酸碱平衡紊乱，避免使用镇静药,.,32,3.减少氨的吸收,导泻：50%硫酸镁
9、30-60ml口服 酸性或中性溶液灌肠抗生素：新霉素，甲硝唑等乳果糖：20-60克/日，维持肠道PH5-6，大便2-4次/日，或20-50克+700-800ML水灌肠，有效率80%，时效时间5-12天 机理：PH，氨吸收减少 促使氨掺入细菌蛋白 抑制尿素分解 轻泻作用，减少毒素吸收,.,33,4.促进氨的代谢清除,鸟氨酸门冬氨酸精氨酸鸟氨酸-酮戊二酸谷氨酸钠和谷氨酸钾苯甲酸钠苯乙酸钠,.,34,5.纠正氨基酸代谢紊乱6.GABA/BZ 复合受体拮抗剂7.其他治疗肝性脑病的药物8.改善脑水肿9.人工肝10.肝移植,.,35,人工肝支持系统（HSS）,适用于急性中毒性肝衰竭 暴发性肝衰竭 方法：血
10、浆置换 血浆吸附,.,36,分子吸附再循环系统(MARS)Molecular Adsorbent Recirculating System,专门为治疗肝衰竭设计的新型人工肝系统,.,37,MARS分子吸附再循环系统,血液循环系统-白蛋白循环再生系统透析循环系统 这样既可以清除水溶性毒物，又可以清除脂溶性蛋白结合毒素，疗效明显优于传统血液净化型人工肝,.,38,血液循环系统,高浓度白蛋白透析液+仿生分子吸附循环系统膜，吸附血液中的蛋白结合毒素，再被膜外20%的白蛋白透析液吸附，模拟了体内肝细胞对蛋白结合毒素作用过程，选择性地清除体内的脂溶性蛋白结合毒素和水溶性毒素。,.,39,白蛋白循环再生系统
11、,通过白蛋白溶液透析、活性炭吸附和阴离子树脂吸附处理与血液交换过的白蛋白溶液以保持其最大功能。,.,40,透析循环系统,使用常规透析机完成，主要作用是透析掉白蛋白溶液中的小分子量的毒性物质。,.,41,MARS演示图,.,42,后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用,.,43,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,.,44,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,.,45,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
