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1、消化系统,张素芳,(一)腹痛1.分类及原因(1)急性腹痛:常见于腹腔脏器的急性炎症;急性胃、肠穿孔引起的弥漫性腹膜炎(2)慢性腹痛:常见于腹腔脏器的慢性炎症及溃疡;恶性肿瘤;肠道寄生虫病病;2.腹痛的特点隐痛、钝痛提示多为慢性病变;锐痛、绞痛多为急性病变。阵发性绞痛常见于空腔脏器梗阻;持续性疼痛常见于腹腔脏器炎症、出血、肿大等,腹泻是指排便次数増多,粪质稀薄或有黏液、脓、血相夹杂者。1.分类和原因(1)急性腹泻:常见于:细菌性和非细菌性食物中毒。急性传染病。饮食不当。肠道变态反应。(2)慢性腹泻:常见于胃、肠、胰腺、肝胆慢性疾病及消化系统恶性肿瘤。,2.腹泻的特点急性腹泻排便次数可达每天10次
2、以上,易引起水、电解质素乱及酸碱平衡失调。慢性腹泻是指腹泻反复发作,病程超过2个月者。常导致营养缺乏、贫血、水肿。进食后不久即腹泻,水样或粥样稀便,可能为食物中毒、肠道变态反应引引起。粪便中含黏液、脓、血,可由炎症、癌症引起。腹泻伴腹痛,便后腹痛缓解,提示结肠病变;便后后腹痛不能缓解,提示小肠病变。腹泻伴里急后重,提示直肠病变。,(三)恶心与吐恶心是一种欲吐的感觉,伴上腹特殊不适感,常为呕吐先兆,也可单独发生。呕吐是指胃内容物或部分肠内容物通过食管逆流入口腔的反射性动作。1.分类和原因(1)中枢性呕吐:常见于颅内压增高,如脑炎、脑出血等。前庭神经功能障碍,如耳眩晕症、晕动病等。其他,如妊娠反应
3、、尿毒症、低钾与低钠血症、代谢性酸中毒及些药物也可引起。,(2)周围性呕吐:常见于消化系统疾病:胃源性呕吐,如胃炎、胃癌、幽门梗阻等反射性呕吐,如腹腔脏器急性炎症、穿孔、梗阻等。2.特点胃源性呕吐常先恶心,后呕吐,吐后病人感到轻松,而反射性呕吐也先有恶心但吐后不轻松。颅内高压引起呕吐常无恶心先兆,且顽固,呈喷射性。食物中毒引起者常有进不洁食物史。进食68h后发生呕吐,吐出大量带有酸腐味的宿食,提提示幽门梗阻。呕吐物带有粪臭味,提示小肠梗阻。呕吐伴剧烈腹痛,可能为胆石症、胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻等所致。伴腹泻者可能为急性胃肠炎。,(四)呕血与便血上消化道出血经口腔呕出,称为呕血。消化道出血经肛门排
4、出,称为便血。1.原因(1)呕血:常见原因有食管疾病,如食管癌。胃、十二指肠疾病,如如消化性溃疡(最常见)、急性糜烂性胃炎、胃癌等。肝脏疾病,如肝硬化门脉高压致食管下段和胃底静脉曲张破裂。胆道和胰腺疾病,如胆道炎症、癌症等。(2)便血:常见原因有能引起上消化道出血的疾病。下消化道疾病。,2.特点呕血与黑便血液如在胃内停留时间较长,血液则成咖啡渣样;在肠道停留时间较长,则出现黑便。一般而言，回盲部位以下出血则多为鲜血便。,(五)便秘便秘是指排便频率减少,1周内排便次数少于23次,排便困难,大便干结。1.原因摄入食物过精过细,食物中的纤维素和水分不足;(精神上受到强烈刺激或注意力高度集中;肠道病理
5、性受阻:药物影响如服用碳酸钙、氢氧化铝、抗胆碱能药镇静剂、阿托品、普鲁本辛、吗啡等可引起便秘2.分类按病因可分为功能性和器质性两类;按肠道的功能状况可分为机根阻性使和动力性便秘。,(六)黄疸黄是由于血清中胆红素升高,致使皮肤、黏膜和现膜发黄的现象。根据据病因的不同,的形成主要与保把主要分为肝细胞性黄蕴、厘汁淤积性黄疽和溶血性黄。,(七)腹膜刺溦征腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张统称为服膜刻激征。常见于腹腔脏器感染、穿孔、梗阻及损伤出血等,二.慢性胃炎(一)分类依胃镜检查结果可分为:慢性浅表性炎:慢性萎缩性胃炎.依病变部位可分为体胃炎和胃窦胃炎。(二)病因幽门螺杆菌(Hp)感染是主要病因。,（三）临床
6、表现1.病程迁延、反复发作,多无明显症状。2.部分患者有消化不良、上腹部饱胀不适,可伴反酸、噯气、恶心、呕吐及食欲不振等症状3.萎缩性胃炎多伴贫血。（四）诊断无特异性病史和临床表现,确诊主要依赖胃镜检查和和胃黏膜活检。,（五）治疗要点1.消除病因及诱因。2.抗幽门螺杆菌治疗。3.保护胃黏膜4.对症治疗。,三、消化性溃殇概念消化性溃疡是指发生于胃、十二指肠的慢性溃疡,因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的化作用有关,故称为消化性溃疡。临床主要表现为慢性、周期性、节律性、上腹部疼痛。在临床上,十二指肠溃较胃溃疡多见,两者之比为3：1,(二)病因及发病机制胃、十二指肠黏膜损害因素增强和(或)保护因素削弱,是
7、消化性溃疡发生的基本原理。胃酸分泌增多(凡能刺激壁细胞分泌增强的因素,均可成为溃疡形成的直接和间接因素。)神经-内分泌功能失调;幽门螺杆菌(Hp)感染;保护因素削弱;饮食不当。胃溃疡的形成主要与保护因素削弱有关,十二指肠溃疡主要与损害因素过强有关。,（三）临床表现消化性溃疡的主要特点为慢性、周期性、节律性、上腹部疼痛。1上腹痛（特点简答41）(1)慢性病程:有长期反复发作的特点,病程有数年、十余年或更长。(2)部位:胃溃疡多位于剑突下正中或偏左,十二指肠溃疡常在上腹部偏右。(3)性质和程度:呈轻度或中等度疼痛,可忍受,为饥饿样或烧灼样疼痛,也可为钝痛、(4)节律性:十二指肠溃疡呈疼痛-进食-缓
8、解;胃溃疡呈进食-疼痛-缓解。(5)周期性发作:发作期与缓解期交替出现,每于秋末冬初易发病,随病情进展发作期,2.其他症状上腹饱胀、反酸、噯气、恶心，呕吐等消化道症状，并伴自主神经功能紊乱表现。,(四)并发症（简答42）1.出血是上消化道出血的最常见原因:是消化性溃疡的最常见并发症;其特点为柏油样便、伴或不伴呕血,大出血后疼痛随之缓解,出血后可有低热,可出现肠源性氮质血症。,2.穿孔(1)急性穿孔:是最严重的并发症;可出现急性腹膜炎体征和气腹症(肝浊音界消失,X线示膈下游离气体);严重者可出现体克。(2)慢性穿孔(也称穿透性溃疡):腹痛节律消失;内科治疗无效(3)亚急性穿孔:可形成局局限性腹膜
9、炎。,3.幽门梗阻可分为功能性梗阻(炎性水肿和痉挛所致,属可逆性)和器质性梗阻(瘢痕收缩所致,为不可逆性):上腹饱胀不适,餐后加重,伴呕吐,呕吐物为酸酵宿食,吐后可暫时缓解;消瘦,有震水音,可见胃型及胃蠕动波;重症者可出现脱水、低钾、低氯性碱中毒。,4.癌变可见于胃溃疡,年龄多在45岁以上,症状顽固,短期内有明显的消瘦或贫血,经1月严格内科治疗无效,粪便潜血试验持续阳性者应考虑。,(六)治疗要点治疗原则为消除病因、控制症状、促进愈合、预防复发。1.一般治疗心理治疗;饮食治疗(定时、定量,避免粗糙、过冷、过热及刺肠失血的食物):戒除烟酒。2.药物治疗根除幽门螺杆菌治疗:以铋制剂为基础的三联方案和
10、以质子泵护制剂为基础的三联方案；抑制胃酸分泌的药物治疗:包括质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂胃粘膜膜保护剂:硫糖铝,前列腺素制剂,胶体次栒酸铋(既有保护胃黏膜的作用又有杀幽门杆菌的作用,并可降低复发率)。,(七)护理要点1.调理饮食饮食应富营养、易消化,面食为主;少量多餐,定时进餐;避免周周静脉辣等食物及酒类、咖啡、浓茶等刺激性饮料2.遵医嘱应用药物,并注意观察药物的疗效和副反应。3.缓缓解疼痛。4.心理疏导。5.加强病情观察,防治并发症。,四。肝硬化（一）概念肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用于肝脏造成肝弥漫性损害。病理特点是肝细胞变性、坏死、再生和结缔组织增生,导致肝小叶结构破坏和假小叶形
11、成。本以然功能减退和门静脉高压为主要表现,晚期常出现肝性脑病等严重并发,（二）病因在我国最主要的原因是病毒性肝炎。另外,慢性乙醇中毒、血吸虫病、药物或化学毒物物循环障碍、慢性肠道感染、长期胆道阻塞造成肝内胆汁淤积、营养失调及代谢障碍等,都可能成为肝硬化的直接原因或间接原因。,(三)临床表现1.肝功能代偿期症状轻、缺乏特异性;乏力、食欲不振出现较早;体检:肝脾轻、中度肿大,肝功能多正常。,2.肝功能失代偿期1)肝功能减退（简答43）(1)全身状:营养状况较差(如消瘦、乏力,精神不振、皮肤干枯、面色灰暗、浮脚等):有有维生素缺乏症(如夜盲、口角炎、舌炎、多发性神经炎等)的表现(2)消化道状:食欲减
12、退、上腹部饱胀不适、恶心、吐、腹冯、黄疸等(3)出血倾向和贫血:出出血(凝血因子合成减少,牌功能亢进):血(营养缺乏,胃肠失血及功能亢进)(4)内分泌失调:雌激素增多(肝掌、蛛虑、性功能减退、月经失调);醛固、抗利尿激素增多(对腹水的形成起重要作用):肾上腺皮质功能减退(面面部及其他暴露部位皮肤色素沉看)(5)黄胆:反复出现黄是预后不良的表现,2)门脉高压（简答44）(1)牌大、脚功能亢进(全血细细胞减少)(2)侧支循环（简答45）形成:食管下段和胃底静脉曲张(可发生上消化道大出血):腹壁和脐周静脉曲张:痔静脉曲张(形成痔核发生便血)(3)腹水:形成原因为门静脉压力增高:低白蛋白血症:肝淋巴液
13、生成过多;抗利尿激素及继发性固增多;有效循环血量不足。,(四)并发症（简答46）1.上消化道出血(为最常见并发症)。2感染(多为内源性感染)。3.肝性脑病(是最严重的并发症和主要死因)。4.原发性肝癌。5.肝肾综合征定义:因大量腹水使循环血量锐减,致肾小球滤过率减少及血中有毒物质对肾脏毒性,导致肾功能衰竭:其特征有少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠,但肾无器质性病变,（五）)诊时要点有病毒性肝炎、血血吸虫病、长期酗酒或营养失调等病史:肝脏功能减退和门静脉高压症的临床表现;肝功能试验异常,B超或CT检查符合肝硬化图像。,(六)治疗原则应除去肝硬化病因及发病始动因素,缓解解和延长代偿期;
14、对失代偿期者主要是对症治疗,改善肝功能、治疗并发症。,(七)护理要点1.休息可减轻肝脏负荷,有助于肝细胞修复和消除水肿与腹水。2.饮食以高热量、高蛋白质、高维生素易消化的食物为宜。应选择优质蛋白质,以利于肝细胞修复。有水肿及腹水者,应限制水、钠摄入。进水量限制在每天1000mL左右,钠限制在每天500800mg(NaCl22.0g)。戒绝烟酒。忌食粗糙、坚硬及刺激性食物,以免诱发消化道出血3.避免使用一切损肝、损肾药物。4.加强水肿和腹水的护理。,五、肝性脑病（一）概念肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中神经系统功能失调的临床综合证,以意识得、行为失常和昏迷为主要临床表现,
15、(二)病因及发病机制1病因，以肝炎后肝硬化最常见3诱因上消化道大出血:大量排钾利尿、放腹水:高蛋白饮食:感染;药物便秘,三)临床分期及表现（简答47）期(前驱明)有轻微的性及行为异常。可有扑翼样震颤，脑电图正常。期(昏迷前期)以意识模糊、睡眠障和行为失常为突出表现。扑翼样颤明显,脑电图异常期(昏睡期):以昏睡和精神错乱为主,扑翼样震明显,脑电图明最异常期(昏迷期):意识完全丧失,不能唤醒。扑翼样震引不出,脑电图明显异常。,(四)诊断1,血氨测定80%-90%的病人血氨升2脑电图要为节变慢,出现每秒47次的6波秒1-3次的6波,五)治疗要点采取综合措施,消除诱因是治行肝性脑病的首要措施。减少肠内
16、毒素的生成和吸收,原止脑水中和继发感染,防治休克和出血,（六）护理要点1.减少肠内毒物生成和吸收限制蛋白质摄入:弱酸性溶液灌肠或导泻:口服抗生素抑制细菌生长;口服乳果糖使肠内呈酸性,从而减少氨的产生。2.促进有害物质代谢清除遵医嘱应用谷氨酸钾或谷氨酸钠、精氨酸3.输注支链氨基酸注射液,纠正氨基酸代谢素乱。4.避免各种诱因,防止病情加重。5.防治并发症。6.加强保护,避免受伤。,六、急性胰腺炎（一）概述急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。临床主要表现为急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血、尿尿淀粉醇增高,重症者伴腹膜炎、体克等(二)病因、诱因1.病因以乙醇中毒和胆
17、石症最常见,西方国家以乙醇中毒居多,我国则以胆石症引发腺炎为首位。2.诱因大量饮酒引发呕吐和暴饮暴食。,(三)临床表现1.水肿型（简答48）(1)腹痛:是本病的主要表现,多于暴饮暴食、高脂肪餐、或大量饮酒后突然发生疼痛性质多为持续性疼痛、阵发性加剧:疼痛的部位与病变部位有关(如如胰头部病变,疼痛在右上腹,向右肩、右腰部放射;胰尾部病变,疼痛在左上腹,向左肩、左腰部放射;整个胰腺受累时,疼痛在整个上腹部,向背部放射,呈束带状);弯腰抱膝可减轻疼痛,解痉药不易缓解。,(2)恶心、呕吐:呕吐频繁,吐后腹痛并不减轻,伴腹胀。(3)发热:多为中度发热,一般持续35天自退。(4)体检:体征表现较轻,症状与
18、体征不符;预后良好,多在一周左右好转。,2.出血坏死型(除有水肿型的表现外,还有下述特征)(1)休克:主要为低血容量型休克。(2)腹膜炎、胸膜炎及中毒性肠麻痹:腹膜炎体征及腹水征,胸、腹水多呈血性,淀粉酶浓度明显升高(3)水、电解质及酸碱平衡紊乱:明显脱水及代谢性酸中毒,常伴低钾、低镁及低钙钙血症,当血钙低于1.75 mmol/L时,提示预后不良。(4)皮肤淤斑:部分患者脐周或两侧胁腹部的皮肤呈青紫色,是由于血性腹水滲至皮下所致,（四）常用检查1.血清淀粉酶测定24h内可明显升高,超过500苏氏单位具有诊断意义。2.尿淀粉酶测定对血淀粉酶正常的患者具有确诊意义。3.血清脂肪酶测定升高较晚,故适
19、用于晚期病例。4.血清正铁白蛋白测定有助于胰腺炎的预后判断。5,白细胞计数及分类白细胞计数和中性粒细胞均显著升高。6.X线检查腹部平片可见麻痹性肠梗阻,胸片可见胸腔积液、肺不张或肺炎等7.B型超声波波检查可见胰腺炎的超声影像。,(五)诊断要点1.有胆道疾病、酗酒、暴食暴饮等病史。2.突发性剧烈持续性上腹痛,阵发性加剧伴恶心、呕吐及上腹压痛。3.血清淀粉酶达500单位以上,尿淀粉酶达到256单位以上即可确定诊断。,(六)治疗要点1.抑制胰腺分泌(是治疗本病的关键环节)禁食、水,抗胆碱能药H2受体拮抗剂其他2.解痉镇痛吗啡不宜使用3.抗感染(适用于胆道感染所致或出血坏死性胰腺炎)。4.抗休克及纠正
20、水电解质平衡失调。5.胰酶抑制剂(如抑肽酶、爱普尔等)。6,并发症处理。,七、急性上消化道出血(一)概念上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指指肠和胰、胆道病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道大出血一般指在数小时内失血血病量超过1000mL或超过循环血容量的20%,主要临床表现为呕血和和(或)黑便,常伴有血客大量减少,导致急性周围循环衰竭,严重者导致失血性休克,可危及病人生命,是常见的临床胞急症。,(二)常见病因消化性溃疡,门脉高压,急性胃黏膜病变等。(三)临床特点（简答49）1.呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭。3.发热2
21、4小时内出现(38.5C),35天降至正常。4.贫血与血象变化急性出血为正常细胞正色素性贫血,网织红细胞升高,白细胞升高5.氮质血症,（四）诊断要点1.诊断确立依据呕血、黑类;失血性周围循环衰竭;辅助检查:排除消化道以外的出血因素3.出血是否停止的判断有下述指标之一者示继续出血:反复呕血或黑美次数增多、变稀,伴肠鸣音亢进:周围循环衰竭经充分补液仍未见明显改善:红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积继续下降;补液与尿量足够的情况下血尿素氮持续或再次升高。4.出血的病因诊断病病因与体征:胃镜检查;X线钡餐检查;其他检查,（五）急救措施1.一般急救措施卧床休息;保持安静;活动性出血期间禁食:吸氧2.积极补
22、充血容量。3.针对病因采取相应的止血措施。,八、溃疡性结肠炎(一)概述溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎,是一种病因未明的直肠和结肠的炎症疾病。病变多数在直肠、乙状结肠,呈连续性非节段分布,可扩展至降结肠肠、横结肠。病理表现为大肠黏膜和黏膜下层有慢性炎症细胞浸润和多发性溃疡形成。临床特点是腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重。,(二)病因一般认为,病原微生物或食物抗原作为促发因素作用于易感者,激发肠黏膜亢进的免疫炎症反应引起。另外,遗传在本病发病中占一定的地位。在机体应激和遭受严重精神创伤时可诱发本病。,(三)临床表现起病多数缓慢,病程长,呈慢性经过,多表现为发作期与缓慢期交替。部分患者可因饮食
23、失调、劳累、精神因素、感染等诱发或加重症状。本病呈慢性经过，可数年至十余年，常有发作期及缓解期交替出现。,1.消化系统表现腹泻是最主要的症状,黏液或黏液脓血便是本病活动期的重要表现腹痛,呈疼痛-便意便后缓解的规律。可有胃部不适、上腹饱胀,食欲减退、恶心、呕吐等2.全身表现可有发热、贫血、低蛋白血症、水和电解质平衡紊乱等表现。3.肠外表现在肠道症状出现前可有口腔黏膜溃疡、结节性红斑、关节炎、眼脉络等肠外表现。少数可有抑郁、失眠及自主神经功能失调等精神神经症状。4.并发症中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血、急性肠穿孔、肠梗阻等,四)常用检查1.结肠镜检查是本病最重要的诊断方法,镜下可见黏膜上有多发性浅溃疡;黏膜粗呈细颗粒状:假息息肉形成2.类便检查目的是排除感染性结肠炎,是本病诊断的一个重要步骤骤。肉眼可见血、B和黏液,显微镜检查可见多量红细胞和脓细胞,急性发作期可见巨噬细胞。,五)治疗要点治疗原则为控制急性发作,缓解病情,减少复发,防止并发症。首选柳氮磺胺吡啶,对内科不能控制的结肠大出血,并发中毒性巨结肠、癌变、肠梗阻、肠穿孔者需手术治疗,
