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1、危重症患者营养支持治疗,住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。,营养支持的必要性,40-50%的住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40-100%,营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后；及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后,饥饿与营养不良,机体一旦处于饥饿状态：最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加，机体通过分解体内储存
2、的糖原、脂肪与蛋白质，为机体提供能量。糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量约200 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24 h内首先由糖原分解提供，以后由糖异生提供。,饥饿与营养不良,糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解的产物乳酸。机体在没有能量储备的情况下，机体至少要分解75 g蛋白质（相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机体提供能量。因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质
3、，而不是脂肪。,创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率可增加50-150。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。据统计，当患者的体重急速下降达到35-40时，病死率可近于100。,应激反应与营养不良,病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。胰岛素抵抗现象导致糖
4、的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。,这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。,危重症患者营养代谢特点,胃肠道功能改变胃肠动力障碍；消化腺分泌功能受抑制；应激性溃疡；肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。,营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目的合理的营养
5、支持可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。,营养支持的原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应在充分复苏、血流动力学稳定、严重代谢紊乱就在的前提下尽早开始（24-48h）重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day
6、）,营养支持的原则,维持机体水、电解质平衡为第一需要；控制应激性高血糖：应激性高血糖是ICU患者普遍存在的问题，任何形式的营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.118.13mmol/L)可明显改善重症患者的预后；合理的能量供给：实现重症患者有效营养支持的保障；不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。,临床营养状况的评价,临床营养状况的评价包括：氮平衡监测能量平衡监测水、电解质平衡监测,氮平衡监测,机体蛋白质状态的测定：机体没有作为能源存在的蛋白质蛋白质的消耗即细胞功能的破坏,氮平衡监测,血清
7、白蛋白：为评价蛋白质-热量营养不良的常用指标。半衰期较短，约20日。正常为3.55.0 g/dl。一般：2.03.0 g/dl为中度营养不良，2.0 g/dl为严重营养不良。危重症患者若不能进食，又处于高分解状态，短时间内即可使血清白蛋白明显降低。血清白蛋白短期内下降，还应注意是否有失血情况，以及严重的炎症反应所致的毛细血管渗漏。注意：血清白蛋白水平还受肾脏疾病、胃肠疾病及肝脏疾病的影响，同时还需注意体内是否存在过量的水分。,氮平衡监测,转铁蛋白（Transferrin）:评价蛋白质-热量营养不良时较白蛋白更敏感和可靠。其半衰期平均8.8日。其可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力推算。正常
8、值1.82.6 g/L，1.01.5 g/L为中度营养不良，1.0 g/L为严重营养不良。,氮平衡监测,肌酐身高指数（CHI）：肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物，98%的肌酸存在于肌肉中，肾功能正常时，尿肌酐排出量与肌肉量直接相关，而与尿量和进食量无关。正常范围为0.91.0，严重营养不良时常小于0.6。此法更为敏感，关键是收集尿量必需准确。实测24小时尿肌酐量（mg）CHI（%）=100%标准体重尿肌酐量（mg）（标准体重尿肌酐量查见专用表）,氮平衡监测,氮平衡估算：氮平衡蛋白质摄入量（g/d）/6.25尿中尿素氮（g/d）+3（g/d），其中3 g/d为每日通过汗液、粪便、毛发、呼吸道以
9、及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。若氮源为氨基酸，则其含氮量应为氨基酸重量的1/7.5。每排便增加一次，加1g。简易估算法：每日需总氮量（g）（0.10.3）体重（kg）每日需总蛋白质量（g）（12）体重（kg）每日需总氨基酸量（g）（0.62.0）体重（kg）,能量平衡监测,计算法：经济实用，精确度有限。测量法：结果较为精确，但方法繁琐。,能量平衡监测,基础代谢率的计算：基础热量消耗（basal energy expenditure，BEE）：一般采用Harris-Benedict公式：男（kcal/d）66.4+13.8W5H6.8A女（kcal/d）655+9.5W1.8H4.7A
10、静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）：男（kcal/d）11.51W5.48H3.47A189女（kcal/d）8.73W2.95H1.94A252较BEE增加了食物的特殊动力作用和清醒状态下能量消耗。W：体重，kg；H：身高，cm；A：年龄，岁。,能量平衡监测,总的能量需要量：计算法：患者的总能量需要量（TEE）由三部分组成：BEE、患者活动所需能量和应激所需能量。TEEBEE活动系数应激系数活动系数：卧床1.2，下床1.3。应激系数：根据疾病种类和病情严重程度而有所差别。儿童和孕妇的实际需要量还应包括满足生长、发育的能量。,能量平衡监测,简易估算法：
11、简便，但精确度较差。总能量按2030 kcal/kg/d简易计算，不超过35 kcal/kg/d。重症患者在急性应激期（前一周），能量供应不宜过高，以2025 kcal/kg/d为宜。随着应激状态的稳定（一周后），可增至3035 kcal/kg/d。若发热，则体温升高1，应增加基础消耗的13%；恢复中度体重丢失，应增加基础消耗的5%；严重体重丢失者，应增加基础消耗的10%15%。,能量平衡监测,实测法：直接测热法间接测热法双标记水法,水及电解质的需要量,液体需要量：可按1 ml/kcal计算，或成人按3040 ml/kg，加上任何丢失量（包括引流、胃肠减压）。体温升高1，增加200 ml/d。
12、,水及电解质的需要量,正常的电解质需要量：Na：100120 mmol/d（NaCl 5.87 g）K：80120 mmol/d（KCl 69 g）Ga：810 mmol/d（葡萄糖酸钙 3.64.5 g）Mg：1215 mmol/d（硫酸镁 1.41.8 g）通过检测患者血清中上述电解质水平，调整用量。,营养需求特点,能量：重症病人急性应激期营养支持“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。蛋白质：供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比1001
13、50kcal:1gN。合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给。,营养需求特点,碳水化合物 碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。每天需要量100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。注意：葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功能。降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白质热卡的5060。葡萄糖输注速率5mg/kg.min。联合强化胰岛素治疗控制血糖水平。,营养需求特点,脂肪
14、乳 摄入量每天11.5g/kg，最大用量2g/kg；脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；注意：高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。同时应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。合并肝功能不全的重症病人脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。糖尿病酮症酸中毒的患者不建议应用中链脂肪乳。,营养需求特点,谷氨酰胺(Gln)机体内含量最多的游离氨基酸，条件必需氨基酸；是肠粘膜细胞、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。谷氨酰胺的药理剂量为0.3g
15、/kg.d(0.30.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d。静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。,营养需求特点,精氨酸 应激状态下体内不可缺少的条件必需氨基酸，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能。此外，精氨酸还可促进多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。10-20g/d。精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用，严重感染患者不宜补充精氨酸。添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。,营养需求特点,鱼油（-3多不饱和脂肪酸）有助于下调过度的炎症反应，促
16、进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。有效的免疫调理营养素。添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。但目前没有鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。,营养支持的途径,胃肠道外营养（PN）胃肠道内营养（EN）胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。,营养支持途径的选择,选择的依据:1、是否能使用胃肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。3、患者的胃肠功能是否紊乱：腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓毒血症等导致胃肠功能紊乱，致
17、使患者不能经胃肠道进食或进食量很少。4、患者有无胃肠外营养支持的禁忌证：如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,营养支持的途径-选择原则,肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,营养支持途径的选择,影响因素：患者的胃肠道功能状态。患者的意识状态。患者的消化腺功能状态。患者对拟选营养支持方式的耐受程度。临床营养支持的目的。医务人员对拟选营养支持方法的熟悉程度。医院是否具备实施该方法的条件。,营养支持途径的选择,实
18、际工作中，患者在一定时间的胃肠外营养支持后，根据病情可逐步过渡到胃肠内营养。过渡原则：管饲途径满足需求量的2/3时，可考虑停止静脉营养；口服途径满足需求量的2/3时，可考虑停止管饲喂养。,肠外营养,适应症 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition,TPN）的途径。主要指胃肠道功能障碍的重症病人；由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘、消化道出血等。禁忌症 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功
19、能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制,肠外营养途径-外周静脉,简便安全静脉炎反复穿刺流量小,优点缺点,短期使用AIO(ALL IN ONE)(7d)。,肠外营养途径-中心静脉,输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的疼痛需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症,优点缺点,长期使用AIO(7d)。,肠外营养-并发症,技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留置相关的并发症）代谢性并发症。（高糖高渗性昏迷、低血糖、电解质紊乱等）感染性并发症。（导管相关性感染、肠源性感染）肠外营养本身引起的并发症。（胆囊内胆泥和结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠
20、屏障功能障碍，细菌移位肠源性感染；免疫系统抑制）,肠内营养-优点,有利于内脏蛋白的合成和代谢调节改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染保护肠道屏障符合生理特点利于吸收刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生设备简单利于管理支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。,肠内营养-适应症,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。PN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。在条件允许时应尽早开始肠内营养。,肠内营养-禁忌症,当重症病人合并有：肠梗阻、肠道缺血严重
21、返流、误吸严重腹腔感染、腹胀或腹腔间室综合症严重吸收不良、腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养活动性消化道出血、重症胰腺炎急性期肠瘘,肠内营养途径,鼻胃管鼻十二指肠鼻空肠管胃造口 肠造口,肠内营养-安全性评估,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量200ml，维持原速度如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度肠内营养耐受不良病人，可予促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速
22、度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。,肠内营养-并发症,感染性并发症（反流、误吸与肺部感染；鼻咽部感染鼻窦炎）胃肠不良反应（腹泻、便秘、腹胀、恶心呕吐等）机械性并发症（肠内营养管堵塞、置管相关并发症）代谢性并发症（高血糖）,总结,营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置；途径首选EN，PN是EN 的补充与替代；急性应激期营养支持应 遵循“允许性低热卡”原则；蛋白质（氨基酸）的供给应充足（低热氮比）；注意特殊营养物质（如谷氨酰胺、-3脂肪酸）以及代谢调理物质（如生长激素）的补充。强化胰岛素治疗-实现重症患者安全有效的营养支持策略。,能量换算,营养学上，在实际应用中，食物中生热营养素的产热按下列换算关系进行，产热系数 1g碳水化物：16.7KJ（4.0Kcal）；1g脂肪:36.7KJ(9.0kcal）1g蛋白质:16.7kJ(4.0kcal）1g乙醇:29.3kJ(7.0kcal),谢谢！,
