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1、抗菌素的临床应用,湘雅三医院呼吸科,常用抗菌药物的分类、作用如何合理使用抗菌素耐药菌的治疗,分类,-内酰胺类 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可霉素类 糖肽类 抗真菌药 唑烷酮类 其他,磷霉素、四环素类、氯霉素、硝基咪唑类、呋喃类、利福霉素、抗结核药、抗麻风药,-内酰胺类,青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青酶烯类单环-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂,青霉素类,青霉素 主要针对G菌氨苄西林 对G和部分G菌有效阿莫西林哌拉西林替卡西林 主要对G菌有效阿洛西林美洛西林,头孢菌素类,头孢一代：拉定、唑啉、替唑、噻吩 氨苄、羟氨苄头孢二代：呋辛、克洛、丙烯、孟多、替安头孢三代：哌酮、噻肟、唑肟、曲松、他定 匹
2、胺、地嗪、克肟、地尼、泊肟 特仑新戊酯头孢四代：吡肟、匹罗、克定,头孢菌素类,头霉素,头孢西丁、米诺、美唑、拉他作用相当于二代头孢菌素，但对厌氧菌和ESBL阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效。,碳青霉烯类,亚胺、美洛、比阿、帕尼培南 对各种G+球菌、G-杆菌（包括铜绿）和多数厌氧菌具有强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差,单环-内酰胺类,氨曲南 主要针对G-菌，对绿脓杆菌有效，不良反应少,-内酰胺酶抑制剂,克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦,常用的内酰胺类抗菌素酶复合制剂,阿莫西林克拉维酸 替卡西林克拉维酸 氨苄西林舒巴坦 头胞哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦钠,
3、喹诺酮类,第三代：诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、弗罗沙星、环丙沙星、洛美沙星第四代：莫西沙星、加替沙星、司帕沙星、吉米沙星、帕珠沙星,大环内酯类,新大环内酯类：罗红霉素、阿奇霉素、克拉 霉素G菌、支原体、衣原体、军团菌很强的细胞内穿透作用，抑制细菌生物被膜近年来耐药性明显增高，很少单独使用,氨基糖苷类,对肠杆菌科和葡萄球菌有良好抗菌作用，部分品种如阿米卡星、依替米星对绿脓杆菌有效，但对肺炎链球菌和溶血性链球菌抗菌作用差。与内酰胺类抗菌素合用常呈协同作用。,林可霉素类,林可霉素和克林霉素 主要针对G+菌，但对肠球菌无效，厌氧菌对克林霉素敏感，体内分布广泛，不易进入脑脊液中，可用于治疗
4、骨关节、腹腔、盆腔感染，是金葡菌骨髓炎的首选,糖肽类抗生素,万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁主要针对MRSA、肠球菌,唑烷酮类,利奈唑胺用于治疗革兰阳性(G+)球菌引起的感染,包括耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)均显示了良好的抗菌作用，对厌氧菌亦具抗菌活性。肝肾功能影响小,抗真菌药,两性霉素B两性霉素B脂质体咪唑类：酮康唑、咪康唑三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净制霉菌素5氟胞嘧啶,其 他,磷霉素 广谱抑菌药，剂量需较大，且常需与其他抗生素如-内酰胺类或氨基糖苷类合用。磷霉素也可与万古霉素等合用，以治疗MRS
5、A感染；含钠量约为25%，对于心、肾功能不全、高血压等患者应慎用。不良反应少,药物选择（一）,肺炎球菌：青霉素，中介者用喹诺酮、头孢 曲松、头孢哌酮，碳青酶烯类、高耐者用万 古霉素 葡萄球菌：大环内酯、一、二代头孢、氨基糖 苷类、喹喏酮类，MRSA 及MRSE用万古霉素,药物选择（二）,G(-)杆菌,氨基糖苷类喹喏酮类三代头孢菌素四代头孢菌素碳青酶烯类头霉素类,绿脓杆菌：氨基糖苷类：阿米卡星、依替米星；半合成青霉素：氟喹喏酮类 三、四代头孢：头孢吡肟、碳青酶烯类：亚胺、美罗、比阿培南易产生耐药，多需要联合使用抗生素,哌拉、替卡、美洛、阿洛西林,头孢他啶、哌酮、,药物选择（三）,厌 氧 菌,青霉
6、素、氨苄西林、哌拉西林氟喹诺酮甲硝唑克林霉素头孢哌酮亚胺培南,药物选择（五）,支衣原体、军团菌：大环内酯类、氟喹诺酮阿米巴：甲硝唑卡氏肺孢子虫：复方新诺明、氨苯砜白色念珠菌：氟康唑、两性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑 棘白菌素隐球菌：氟康唑、两性霉素B曲 菌：两性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑、棘白菌素,合理用药的前提条件,掌握感染的特点：感染部位、范围、来源及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况掌握病人的特点：病人的生理学特点（年龄、性别、体重、妊娠、哺乳等）、病理学特点（有无基础疾病，肝肾功能等）以及免疫状况掌握抗菌药物的特点,抗菌药物的选择,感染部位？感染病原体？抗生素敏感性？单用？联合
7、用药？病人年龄？以往不良反应？遗传/代谢因素？肝/肾功能？妊娠？住院/门诊治疗？,不合理用药的表现,无适应征使用抗菌药物抗菌药物选择错误给药途径错误用药剂量不正确给药间隔时间不正确抗菌药物疗程过短或过长不必要的多种药物联合或重复使用忽视药物的疗效评价和不良反应预防性用药目的不明确,痰液培养标本要求,筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞 25个/低倍视野 或两者之比为1：2.5经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义,体外实验与体内实验存在差别,时间依赖型抗菌素,半衰期短，日剂量需分次给药-内酰胺类、碳青霉烯类、林可霉素类、大环内酯类、糖肽类等有部分时间依赖抗菌素，由于半衰期长或抗生素后效应使
8、抗菌活性持续时间较长的抗菌药物，如阿奇霉素、氟康唑、头孢曲松、糖肽类可日剂量单次给药。,浓度依赖型抗菌素,特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B氟喹诺酮类副作用有明显的浓度依赖性，除半衰期较长者外（氟罗沙星、莫西沙星等），目前尚不建议日剂量集中使用。多为日剂量分次给药。,联合用药的原则,病因未明的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染或多重耐药菌株感染。单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染。需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少。,不必预防用药的情况,多数病毒性感染 昏迷病人 休克病人 心力衰竭病人 肾病综合征病人 急性
9、出血病人 各种清洁手术病人,细菌耐药-全球性难题,MRSA VRE PRP 多重耐药的G-杆菌 超级耐药菌NDM-1,面对耐药，怎么办?,细菌耐药机制,耐药株葡萄球菌感染,较重者，并用庆大霉素或阿米卡星等，重症可应用万古霉素、利福平等备选用药：头孢唑林 克林霉素 大环内酯类 磷霉素 环丙沙星,耐药株葡萄球菌感染,耐甲氧西林者最有效药物是糖肽类抗生素，如系严重感染（败血症、心内膜炎），则应联用利福平，可提高其杀菌活性可联用磷霉素（它干扰细菌细胞壁合成第一步，万古为干扰其第二步）或阿米卡星（需警惕肾毒性！）,耐药株葡萄球菌感染,对万古霉素“中介”时的葡萄球菌感染，仍可应用万古霉素，但必须联用利福平
10、、阿米卡星、四代氟喹诺酮类或氨苄西林/舒巴坦,肠球菌感染（一）,耐氨基糖苷株可选用：环丙沙星+氨苄西林 万古霉素+利福平 亚胺培南+青霉素（延长PAE）依药敏结果选用大环内酯类,肠球菌感染（二）,耐万古霉素株（有多种基因决定）：替考拉宁（单用）或与亚胺培南联用 利奈唑胺 链阳霉素,耐药株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染,产ESBL最常见的细菌产非诱导性AmpC内酰胺酶同时产上述两种酶携带ESBL基因的质粒上还可同时携带氨基糖苷类与喹诺酮类的耐药基因,首选：碳青霉烯类抗生素,抗生素/耐药机制,ESBL,AmpC,SSBL,经验治疗,第三代头孢菌素,第四代头孢菌素,酶抑制剂复合抗生素,碳青霉烯类抗生素
11、,?,对青霉素耐药的肺炎链球菌感染,大剂量青霉素万古霉素或依药敏制定联用方案,HAP病原学特点,1 3 5 10 15 20,HAP days,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP Early phrase,HAP Middle Phrase,HAP Late Phrase,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,耐药株铜绿假单胞菌感染,氨基糖苷类 氟喹诺酮类 抗假单胞-内酰胺类,多耐药鲍曼不动杆菌,亚胺培南的抗菌活性最强，优于美洛培南亚胺培南或-内酰胺类的复方制剂，联合氨基糖苷类，具有协同作用氟喹诺酮类联用氨基糖苷亦有协同作用头孢哌酮
12、-舒巴坦或氨苄西林-舒巴坦对此菌亦有高度抗菌活性,泛耐药鲍曼不动杆菌,多粘菌素多西环素、替加环素中介者联合舒巴坦制剂,嗜麦芽窄食单胞菌感染,首选 莫西沙星 替卡西林-克拉维酸 TMP/SMZ候选 头孢哌酮舒巴坦 米诺环素,Medical Challenge,以下哪种抗菌素对绿脓杆菌无效？A 头孢他定B 美洛西林C 替考拉宁D 美罗培南E 左氧氟沙星,Medical Challenge,以下哪种抗菌药的组合较合理？A 头孢拉定+阿米卡星B 克林霉素+奈替米星C 莫西沙星+阿奇霉素D 磷霉素+万古霉素E 头孢替唑+头孢哌酮,Medical Challenge,一孕妇，咳嗽、咳痰、发热4天，对“PN
13、C”过敏。体查：双下肺少量湿罗音。诊断：肺炎。宜选用：A 莫西沙星B 依替米星C 阿莫西林D 克拉霉素E 阿奇霉素头孢哌酮,Medical Challenge,75岁男性COPD患者，痰培养示MRSA，患者同时有肾功能减退，血肌酐达321umol/L，请问可考虑最宜使用下列哪种抗生素？去甲万古霉素万古霉素替考拉宁利奈唑胺利福霉素,Medical Challenge,3岁小儿，呕吐、腹泻频繁，诊断：急性沙门氏菌肠炎。请问使用下列哪种抗菌素最合理？A.左氧氟沙星 B.阿米卡星 C.阿奇霉素 D.阿莫西林/克拉维酸 E.头孢曲松,请给出最佳选择,细菌性肝脓肿 青霉素细菌性心内膜炎 亚胺培南大肠杆菌（产ESBLs）头孢他啶绿脓杆菌 头孢哌酮舒巴坦隐球菌性脑膜炎 万古霉素MRSA 磺胺卡氏肺孢子虫肺炎 甲硝唑阴道滴虫感染 两性霉素念珠菌性阴道炎 氟康唑,细菌性肝脓肿 青霉素细菌性心内膜炎 亚胺培南大肠杆菌（产ESBLs）头孢他啶绿脓杆菌 头孢哌酮舒巴坦隐球菌性脑膜炎 万古霉素MRSA 复方新诺明卡氏肺孢子虫肺炎 甲硝唑阴道滴虫感染 两性霉素霉菌性阴道炎 氟康唑,Thank You!,
