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1、应激性溃疡的预防和治疗PREVENTION AND TREATMENT OF STRESS ULCER,应激性溃疡的定义,严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡及合并出血等,应激性溃疡的同义词,急性胃黏膜病变（Acute Gastric Mucosal Lesion，AGML）急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡急性胃黏膜出血急性胃黏膜血管收缩综合症上消化道急性应激性黏膜病变（Acute Stress Mucosal Lesion，ASML）,应激性溃疡分型,应激性溃疡 创伤、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、ARDS、多器官功能衰竭、DIC、严重精神刺激、机械通气Cu
2、rling溃疡 大面积烧伤(35%)药物性溃疡 NSAIDS、类固醇等 Cushing溃疡 颅脑疾病：外伤、出血、梗塞、肿瘤、感染、手术等,应激性溃疡的发病机制,应激因素,胃粘膜损伤因素作用增强,胃黏膜防御因素减弱,神经内分泌,应激性溃疡的发病机制胃粘膜保护机制削弱,黏膜下微循环障：GMBF粘液屏障功能异常黏膜屏障障碍 粘膜上皮更新异常、整复、愈合异常上皮屏障功能异常 PGE的影响：细胞保护/适应性细胞保护 巯基类物质：GSH细胞的稳定性和完整性 胃肠激素：SS、EGF,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,应激性溃疡的发生机制 胃粘膜损伤因素作用增强,胃酸分泌增加胃蛋白酶
3、分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用:氧自由基等食管下段括约肌功能障碍,脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs),平均pH pH4时间百分率(%)术中3.30.4 63.020.1术前2.10.7*98.318.4*术后0.80.2*99.837.6*P0.05,*P0.01,和术后pH比较;P0.05,和术前pH比较,肝脏与应激性溃疡,肝脏部分切除术断流与分流术肝脏移植肝硬化,应激性溃疡的内镜及病理特点,部 位：胃体部最多 形 态：多为形态不规则的多发表浅溃疡 边界清楚,周围水肿不明显 溃疡基底部及边缘无明显纤维化,应激性溃疡临床特点,病情愈重、发病率越高一旦发病、死亡率很高发病时间
4、集中在（24H-10天），尤其3-5天内主要临床表现：出血（多为呕血，间歇性）出血量与原发病严重程度无关 无明显前驱症状 出血后原发病会加重,少数并发穿孔,应激性溃疡的预防与治疗,一般处理：积极处理原发疾病及其并发症 胃肠道的监护 早期进食药物：黏膜保护剂 抗酸剂抑酸剂 改善微循环内镜下止血,加强胃肠道监护,胃管内胃液 pH检测 胃管内胃液、粪便隐血,早期进食,成份：牛奶、要素饮食等作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促进上皮修复,粘膜保护剂,硫糖铝（Sucralfate 1 gm Po q 6 h）前列腺素：米索前列醇（Misoprostol 200 Po q 6 h）其它,G,H2,M,PP,H
5、+,K+,丙谷胺,西咪替丁,哌仑西平,不同抑酸制的作用机理,壁 细 胞,奥美拉唑,H2-receptor antigonist,西咪替丁（Cimetidine）雷尼替丁（Ranitidine）法莫替丁（Famotidine）尼沙替丁（Nizatidine）,Proton Pump Inhibitor,OmeperazoleLansoperazolePantoperazoleRebeperazoleNexiumLosec injectionLosec MUPS(multiple unit pellet system),对抗酸剂的要求,pH4pH6无明显不良反应,不同胃内pH出血发生率,Marti
6、n LF et al.Surgery 1980;88(1):59,抑酸剂使胃内pH6在治疗上消化道出血时的作用,恢复血小板聚集功能使凝血反应正常进行使胃蛋白酶失活巩固内镜治疗的效果,不同pH下血小板的聚集率,在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,*,胃蛋白酶,对照,将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH 4 时活性明显降低pH 6以上时活性完全丧失,洛赛克预防脑血管疾病并发上消化道出血,作者 疾病 例数 出血率(%)治疗组 对照组 治疗组 对照组肖绪林等 颅脑损伤 303010 86.6蒋 健等 高血压脑病术后 19 48*520张淑君等 脑血管疾病 13386 5.330.2王昌华等 高血压脑病4226 026.9金夙艳等 脑出血或脑梗塞 5050 230*西咪替丁对照组,洛赛克治疗上消化道出血有效率,疾病 治疗组 对照组*脑出血 77.7%40%肺心呼衰70%28%注：治疗组64例 对照组42例*西咪替丁对照组,内镜下止血,喷洒止血药 去甲肾上腺素 孟式溶液 凝血酶 医用黏合剂：a氰基丙烯三氟异丙脂注射药物 酒精 立止血 肾上腺素高频电凝、微波等,预 后,原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症,Summary,WhoWHENHOWWHAT,谢 谢,
