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1、术后恶心呕吐防治简介,181医院麻醉科 伍江明 参考资料:防治术后恶心呕吐专家意见(2012.04)ASA 术后恶心呕吐（PONV）的管理指南,PONV的发生机制,呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区。分为化学感受器触发带和神经反射中枢神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激化学触发带包括了5-HT3/4受体、阿片受体、胆碱能受体、多巴胺受体等30多种，其中与5-HT3受体关系最为密切,PONV的发生机制,急性呕吐主要是5-HT3受体参与，迟发呕吐足5HT4受体起重要作*。恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经,PONV的不良影
2、响,PONV可以导致患者程度不等的不适严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，也影响患者的术后恢复PONV导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分注：延长日间手术患者住院时间的影响因素依次为术后困倦31，PONV25，心血管不良事件24，剧烈疼痛22,PONV影响因素,1.病人因素（1）女性（2）非吸烟（3）有PONV史（4）晕动病史者（5）青年发病率高于成年和老年人，3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高,PONV影响因素,2.麻醉因素（1）卤族吸入麻醉药、氧化亚氮等吸入麻醉
3、药,增加PONV发生率。（2）硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、阿片类药物、曲马多增加PONV发生率。（3）全麻较区域阻滞麻醉发生率高。区域阻滞PONV主要发生在伴有低血压或缺氧的病人。（4）丙泊酚维持麻醉减低PONV发生率。（5）术中给高浓度氧、容量充足有助于减低PONV发生率。,PONV影响因素,3.手术因素（1）手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3小时以上的手术。（2）涉及包括迷走神经在内的颅神经手术、胃肠手术，PONV发生率增高。,PONV的发生率,女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史四种主要的危险因素Apfel认为预期发生PONV的简单计分方法为：无以上四种情况
4、发生率为10每具备以上一种情况者发生率增加20如具备以上1，2，3或4种情况者，PONV发生率分别为30，50，70，90儿童PONV主要高危因素：手术时间长于30分钟，年龄大于3岁，斜视手术，PONV史当计分为0，1，2，3，4时，危险因素为9，10，30，55和70,PONV的发生率,儿童呕吐（POV）的危险因素与成人相似，存在以下区别：对小儿的研究仅限于呕吐，不解决恶心问题。小儿呕吐的发生率是成人的2倍。小儿POV的风险随年龄增长而增加，青春期后逐渐下降。青春期前POV的发生率未见性别差异。某些特定手术POV的风险增加。（扁桃体切除术，斜视修复，睾丸固定术，阴茎手术和斜疝修复术）预防性止
5、吐治疗有利于具有高度术后呕吐风险的儿童。因为小儿难以描述恶心的感觉，因此只对小儿呕吐进行研究和治疗。2岁以下小儿很少出现POV，青春期前，POV的发生率随年龄增长而增加，青春期后逐渐下降。3岁以上小儿POV的发生率为40甚至更高。青春期前，POV的发生率未见性别差异。,PONV程度的评分,视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONV语义表达法：无、轻、中、重,防治PONV原则,应识别中到高危患者，对中危以上患者即应给予有效地预防尽可能降低PONV的危险因素和触发因素PONV实验和临床治疗
6、效果判定的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐如果一种药物预防无效就应加用另一类药物5-HT3受体抑制剂，氟哌利多和地塞米松是防治PONV效果最好的药物。没有一种药物或技术对所有患者都有100的效果，多种药物组合疗效最高,降低PONV基础风险的策略,应用局麻应用异丙酚进行麻醉诱导和维持术中辅助吸氧补液治疗避免使用笑气避免使用挥发性麻醉药术中和术后使用最小剂量的阿片类药物使用最小剂量的新斯的明,PONV防治,5HT3受体拮抗剂可用于预防和治疗PONV，在手术结束时给予疗效最好。5HT3受体拮抗剂防治呕吐的效果优于防止恶心。(SAMBA)专门小组认为，当用于预防PONV时，没有任何证据表明5
7、HT3受体拮抗剂之间存在疗效和安全性差异。皮质醇的抗呕吐作用的机制仍不明确。地塞米松可有效治疗PONV，尤其是在麻醉诱导前给予（而不是手术结束）时，可治疗术后早期恶心呕吐（02h）。成人最常用剂量是810mgI.V.。可应用较小剂量2.55mg，也证实有效。根据大量系统综述数据，单次给予地塞米松未见副作用。神经安定类药物氟哌利多在麻醉中广泛用于PONV的预防。氟哌利多应在手术结束时给予或与吗啡联合用于PCA，以发挥其最大疗效。应用大剂量氟哌利多可出现典型副作用（低血压、锥体外系反应、烦躁不安），应用较小剂量（0.6251.25mg）可不出现。,PONV防治,预防成人PONV止吐药物的剂量和给药
8、时间给药时机 药物 剂量诱导前 地塞米松 2.5-5mg I.V.手术结束时 氟哌利多 0.625-1.25mg I.V.格拉司琼 0.35-1mg I.V.托烷司琼 2 mg IV 术前一晚或 东莨菪碱 透皮贴剂 麻醉结束前4h,PONV防治,小儿常用的预防性止吐治疗药物，包括合适剂量药 物 剂 量地塞米松 150ug/kg最大剂量 8mg氟哌利多 50-75ug/kg 最大剂量1.25mg托烷司琼 0.1 mg/kg,未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的治疗措施,当病人在离开麻醉后恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行病
9、人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻，在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗，此时治疗PONV的一些5HT3受体拮抗剂的剂量为预防剂量的1/4。5HT3受体拮抗剂是补救性止吐治疗的备选药物,未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的治疗措施,对于应用地塞米松进行预防性治疗失败的病人，推荐应用小剂量5HT3受体拮抗剂。对于那些一开始就应用5HT3受体拮抗剂进行预防性治疗失败的病人，术后6h内不应再选用5HT3受体拮抗剂进行补救治疗。同样的，那些联合应用5HT3受体拮抗剂和地塞米松进行预防性治疗失败的病人，也应选用其他种类的止吐药物进行治疗。,未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出
10、现PONV时的治疗措施,术后6h内出现PONV的病人，应选用与预防性治疗不同类的止吐药物。对于术后6h后出现PONV的病人，可重复应用预防性方案中的药物地塞米松和透皮东莨菪碱除外，因为作用时间较长。具备监测条件时，可应用小剂量异丙酚治疗PONV,未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的治疗措施,如果初始治疗为 那么治疗措施为应用地塞米松或 小剂量5HT3受体拮抗剂*未进行预防性治疗HT3受体拮抗剂加另一种药物 选用不同种类的药物5HT3受体 拮抗剂和另外两种药物 术后6h内出现PONV的病人：选用不同类的止吐药物或在恢复室 内应用异丙酚（成人）术后6h后出现PONV的病人：重复应用5HT3受体拮抗剂和东 莨菪碱【地塞米松（8小时）和透 皮东莨菪碱除外】,预防术后镇痛恶心呕吐,托烷司琼加入静脉止痛泵中静脉输入，对于预防术后镇痛恶心呕吐的效果较为满意。建议给药方式：术毕托烷司琼3mg静脉注射，另外3mg托烷司琼加入静脉止痛泵中（总量100ml，速度2ml/h）。,Thank you!,The end,
