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1、,机械通气期间病人的护理,呼吸机的连接 人工气道的护理 人工气道的湿化 机械通气的监护机械通气患者的鼻饲护理撤机的护理 气管插管的拔除,一、呼吸机的连接,1、管道连接（图）2、气道的连接面罩（图）气管插管气管切开,二、人工气道的护理,1、气管插管置入深度 2、检查气管插管位置的方法 3、气管插管的固定 4、气管导管脱出的处理 5、气囊的管理 6、气管内吸痰,1、气管插管置入的深度,经口气管插管(222)cm经鼻气管插管（272）cm 儿童：双唇 12cm+（年龄/2）cm(气管插管的深度应该作为交班的重要内容，患者咳嗽、呕吐、翻身、活动等都易使气管插管脱出或移位）,2、检查气管插管位置的方法,
2、听诊 听诊胸部或上腹部 观察 双侧胸廓膨胀，气管插管内是 否有冷凝气SpO2监测 SpO2 升高。胸片监测 插管尖端在隆凸上，气管 中央位置。,3、气管插管的固定,胶布固定法绳带固定法（除妥善固定外，观察患者的神志变化，对神志清楚者讲明插管的意义 及需要患者注意的事项，防止自行 拔管。）非计划性拔管,导管向上移位易导致声带损伤、意外脱管、通气障碍。导管向下移位易导致单肺通气。对神志清楚的患者讲明气管插管的意义及需患者注意的事项，防止患者自行拔管。对神志不清、躁动者给予适当肢体约束或应用镇静剂，防止套管脱出。给患者变换体位时注意调节呼吸机管路。,4、气管导管脱出的处理,气管插管 脱出10cm以内
3、时，吸净患者口鼻和气囊上的滞留物后，放出气囊内气体，插回原深度。脱出超出10cm时，放开气囊，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧，密切观察SpO2及氧分压变化，必要时重新插管，约50需重新插管。,气管切开管：伤口未形成窦道前即术后48小时内，套管脱出不可擅自插回，请医生处理。窦道形成后，吸痰后，放气囊，插回套管，重新固定。,5、气囊的管理,气囊的作用:造成导管外气管封闭状态，是实施机械通气的必要条件。固定导管。防止口腔及上呼吸道分泌物进入气 道。,气压伤是导管和气囊压迫气管壁所致的机械通气并发症之一。文献认为，气管黏膜在压力作用下所造成的循环障碍虽然在压力解除后可以恢复，但需要时间较长，约一小
4、时。因而临床上每隔数小时将气囊放空几分钟甚至十几分钟的做法对减轻气囊压力性损伤可能并没有实际意义，反而会增加其上方气道积滞的分泌物被吸入到下气道的机会。,要避免气囊压力性损伤，最可靠的措施是切实降低气囊对气管壁造成的压力。选用高容低压圆柱状套囊。注射器气囊充气的方法：用一个小注射器给气囊缓慢注气，直到吸气时达到适当的潮气量和通气，而套囊周围漏气量最少。气囊放气：定时排空气囊，对防止黏膜压力性损伤的效果尚不肯定。可采取不定时排空气囊，24次/天。,6、气管内吸痰,吸痰是一项重要的护理操作，对保持呼吸道通畅，改善通气都是极为重要的。必要时吸痰 临床常规每12小时吸痰一次，经验证明更易误伤气管。现在
5、认为只有在病人有吸痰的必要时再操作。,吸痰的指征：呼吸机显示气道压升高。病人与呼吸机有抵抗，咳嗽，听诊有罗音。血氧分压、血氧饱和度下降。,吸痰须遵循的原则：无菌操作选用吸痰管的外径不能超过气管内径的1/2。吸痰前或吸痰时供氧：对危重患者，吸痰引起的氧分压下降，甚至心跳骤停，要在吸痰前加大氧浓度，使用密闭式吸痰管可以在吸痰时不中断供氧。,吸痰时间不能超过15秒。应该控制负压的水平。成人：80-120mmHg 儿童：60-80mmHg 婴儿：40-60mmHg发现病人心率明显加快、心律失常及血压下降等情况，立即停止。,三、人工气道的湿化,气道湿化的必要性 有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低
6、而升高。人工气道湿化的实施 1、保证充足的液体入量：机械通气时，液体入量保持每日2500-3000ml。2、加热湿化器：设置温度31-33,3、气道内持续滴入湿化液 24小时湿化量250-300ml。4、气道冲洗 吸痰前抽吸2-5ml湿化液在病人吸气时注入气道，配合胸部扣拍，再吸痰。5、雾化吸入：用于稀释分泌物刺激痰液咳出。但较长时间雾化可引起潴留分泌物增加，不利于氧合。提倡小雾量短时间间断雾化，每隔一小时雾化吸入10分钟。,6、湿化液的选择：恢复支气管粘液的正常性状，是气道净化治疗的重要目标之一。蒸馏水及盐水 粘液溶解药物 这一类药物在临床上的作用及效果从来不曾得到过确切的证明，但却一直为临
7、床所接受。沐舒坦、碳酸氢钠溶液、酶制剂等。,7、根据痰液的粘稠度调整湿化量：根据痰液的性状及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度：度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示适当减小湿化量。度（中度粘痰）：痰液外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲净。表示气道湿化较满意。度（重度粘痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净，提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。,四、机械通气的监护,（一）病人的观察和护理 1、一般生命体征的监护 体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量等，并认真做好记录。2、胸部
8、体征 机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等。,3、呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测 机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与通气机是否同步。4、监测 SpO2 5、动脉血气监测：是判断通气和氧合情况的主要依据。6、护理记录中应特别记录的项目：插管日期时间、插管型号、插管途径、深度、吸痰的颜色性质量。,（二）呼吸机的监测,密切观察呼吸机的正常运转和各项指标。注意通气机的报警，如有报警，应迅速查明原因及时排除故障。如故障不能排除，首先取下通气机，如病人无自主呼吸，应使用简易呼吸器。,呼吸机报警原因及解除,报警项目 常见原因 处理方法气道压下限 通气回路脱接气管导管套囊 迅
9、速接好脱接管道、套囊 破裂或充气不足 适量充气或更换导管 气道压上限 呼吸道分泌物增加通气回路、无菌吸痰、调整导管位置 气管导管曲折胸肺顺应性降低 调整报警上限、药物对症处 理 人机对抗叹息通气 TV或MV低限 气道漏气机械辅助通气不足 对因处理；增加机械通气或 自主呼吸减弱 兴奋呼吸TV或MV高限 自主呼吸增强报警调节不适当 适当降低机械通气量，调整 报警限,呼吸机报警原因及解除,气道温度过高 湿化器内液体过少体温过高 加适当蒸馏水、对症对 因治疗疗吸入氧浓度过高 气源故障（压缩泵或氧气）调节 对因处理 或过低 氧浓度不当 呼吸暂停 自主呼吸停止或触发灵敏度调节 对因处理 不当气源报警 压缩
10、空气和氧气压力不对称（压 对因处理 缩泵不工作或氧气压力下降电源报警 外加电源故障或蓄电池电力不足 对因处理,五、机械通气患者的鼻饲护理,机械通气患者下胃管的意义：防止腹胀并保持良好的胸廓膨胀预防膈肌升高导致的肺基低部不张及通气/血流比例的恶化防止恶心呕吐导致的误吸。,机械通气患者鼻饲时的注意事项：下胃管初始阶段，检查胃管位置并记录所下长度，每班交接注意有无脱出；鼻饲时抬高床头30度角鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好充气状态；每次鼻饲前抽吸胃液，如为前一次未消化食物，或抽出量100ml，停喂一次最好选用间断、持续鼻饲法，若使用注射器不可加压。（肠内营养泵）,六、撤机的护理,生理准备影响撤机成
11、功与否的决定因素还是患者的病情，其中反映临床情况的因素是最重要的。撤机指征：患者氧合良好，在吸氧浓度0.6的情况下，PaO28kPa能够维持CO2在相对正常的范围可以满足断开呼吸机后的呼吸功耗神志清楚，反应良好，患者应有张口及咳嗽反射。,心理准备患者要有足够的心理准备，才能够撤机成功在撤机过程中鼓励患者多做自主呼吸，锻炼呼吸肌，增强自信。告知患者倘在这个过程中出现呼吸困难，一定会有相应的呼吸支持，以确保其有足够的供氧及通气。,七、气管插管拔除的护理,1、备好气管插管物品2、彻底清除气管及口腔的分泌物。顺序：气管口腔咽部气囊上。3、拔管前应充分供氧。4、气管导管的抽出须轻柔而快速，应在声门处于最大开放时抽出导管。,5、拔管后要密切观察是否有喉梗阻征象出现，包括异常喘鸣音、吸气性呼吸困难、呼吸和心跳频率的加快、末梢颜色的变化。冷气雾吸入有助于声带及邻近组织水肿的消退。6、保持呼吸道通畅，雾化吸入，必要时轻口、鼻腔吸痰。,感谢您的聆听！,
