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1、外科护理学,第 六十三 讲,主讲教师：徐兆芬,东南大学远程教育,第三十九章 泌尿系统损伤 病人的护理,泌尿系统损伤常是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤，以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。,第一节 肾损伤,病因（一）开放性损伤 因刀刃、枪弹、弹片等锐器直接贯穿致伤。（二）闭合性损伤 直接暴力 腰腹部受撞击、跌打、挤压。肋骨、椎骨横突骨片刺伤肾。间接暴力 对冲伤、暴力扭转伤。,临床表现,（一）休克 严重肾裂伤，肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因创伤和失血常发生休克，甚至危及生命。（二）血尿 血尿与损伤程度可不一致。（三）疼痛 钝痛或绞痛
2、（四）腰腹部肿块 由于肾周血肿或尿外渗引起（五）发热 尿外渗易继发感染并形成肾周脓肿，出现全身中毒症状。,处理原则,（一）紧急处理 有休克者 输血、复苏、鉴别诊断、同时作好手术探查准备。（二）非手术治疗 绝对卧床休息，病情观察，补充血容量、抗感染，止痛、镇静和止血。,（三）手术治疗 严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及肾开放性损伤，应尽早施行手术。非手术治疗期间发生以下情况，须施行手术治疗：经积极抗休克治疗后生命体征未见改善；血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞比容继续降低；腰、腹部肿块明显增大；有腹腔脏器损伤可能。,第三节 尿道损伤,尿道损伤多见于男性。前尿道损伤多发生在球部，而后尿道损伤多发生在膜部，
3、早期处理不当，常产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。,病因,（一）开放性损伤 因弹片、锐器伤所致。（二）闭合性损伤 会阴部骑跨伤，引起尿道球部损伤。骨盆骨折引起尿道膜部损伤。,鉴别诊断,插管 尿液 尿潴留后尿道损伤 困难 先血液后尿液 有 膀胱损伤 顺利 血尿 无,泌尿系损伤病人的护理,4、肾损伤非手术治疗的护理（1）休息：绝对卧床休息2-4周，即使血尿消失。过早过多离床活动，有可能再度发生出血。（2）病情观察 尿色腰腹部肿块的大小、腹膜刺激症状的轻重血红蛋白和血细胞比容体温和白细胞计数。（3）维持水、电解质及血容量的平衡（4）对症处理：降温、止痛、镇静。,健康教育,康复指导 肾损伤 恢复后2-3月内
4、不宜参加体力劳动或竞技运动；保护健侧肾脏。膀胱、尿道损伤：尿道损伤病人作尿道扩张；晚期尿道狭窄、膀胱或尿道直肠瘘病人，3-6个月后再次手术；骨盆骨折病人若出现性功能障碍，指导病人进行功能训练。,各种导尿管的护理,肾造瘘管肾积水、肾积脓、肾盂和输尿管手术后。耻骨上膀胱造瘘尿潴留、尿道外伤、泌尿道手术、不能经尿道插管引流尿液的病人。留置导尿危重、截瘫、尿潴留、盆腔手术等病人。泌尿系统术后持续引流、冲洗和治疗之用。,护理原则,妥善固定：肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落。定时观察：尿液的颜色、性状、量（分别记录）。保持引流通畅：引流管长度适中，勿扭曲、折叠受压、或堵塞。防止逆行感染：低位、清洁、定时
5、放、定时换、无菌操作、定时化验、多饮水。根据病情拔管：肾造瘘管手术后12日以后 膀胱造瘘管手术后10日以后 留置尿管根据病情,第四十章 尿石症病人的护理,第一节 概 述 尿石症复发率高，南方多见，上尿路多见，男性多见。90%尿路结石不再采用传统的开放手术治疗，而只需采用其它方法。,病因 影响尿路结石形成因素：（一）流行病学因素：包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、地理等有关。上尿路结石好发于20-50岁。男性多于女性。食物中动物蛋白，糖，纤维素,（二）尿液因素 1、形成结石物质排出过多尿液中钙、草酸、尿酸2、尿PH改变酸性尿：尿酸、胱氨酸结石。碱性尿中：磷酸镁铵，磷酸钙结石3、尿液浓缩4、抑
6、制晶体形成的物质不足,（三）泌尿系局部因素1、尿路梗阻 2、尿路感染 3、尿路异物,尿结石成分：*草酸钙结石*磷酸钙结石*磷酸镁铵结石*尿酸结石：X光片中不被显示*胱氨酸结石,病理：危害：直接损伤、梗阻、感染、恶性变 感染 结石 梗阻,第二节 上尿路结石,肾和输尿管结石好发于20-50 岁。肾结石位于肾盂和肾盏中。输尿管结石常停留或嵌顿于生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处及输尿管膀胱连接处，以输尿管下1/3处最多见。,临床表现,肾和输尿管结石的主要表现是与活动有关的疼痛和血尿。其程度与结石的部位、大小、移动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。1、疼痛 钝痛或绞痛。2、血尿 活动后
7、或绞痛后出现肉眼血尿或镜 下血尿。3、其它症状,处理原则（一）非手术治疗 适用于肾绞痛，结石小于0.6cm、光滑、无尿路梗阻、纯尿酸或膀胱氨酸结石的病人。1、大量饮水预防结石形成和长大最有效的方法，保持每日尿量3000ml。2、饮食调节 根据结石成分调节饮食。,3、控制感染 4、调节尿PH 胱氨酸和尿酸结石：碱化尿液5、肾绞痛处理阿托品、度冷丁、黄体酮。6、中西医结合7、药物,（二）体外冲击波碎石（ESWL)大多数上尿路结石适用此法，最适宜于 2.5cm的结石。X、B超定位 多次碎石，胱氨酸、草酸钙不易击碎 巨大结石易形成石街,第三节 膀胱结石,原发性结石 较少见，多见于男孩，与营养不 良和低
8、蛋白饮食有关。继发性结石 较多见，多见于男性，常见于膀胱出口梗阻、膀胱内异物、神经源性膀胱或肾结石排入膀胱。,临床表现 主要是膀胱刺激症状。典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至尿道口；变换体位又能继续排尿。,第四节 尿道结石,尿道结石来自于肾和膀胱。多见于男性。临床表现为排尿困难、点滴状排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。,护理措施,（二）体外冲击波碎石 术前护理（1）心理护理（2）术前准备：术前3日忌易产气食物，前1服缓泻 剂，术晨禁食水。,术后护理（1）饮食（2）体位 肾下盏结石头低位；巨大肾结石患侧在下的侧卧位。（3）病情观察 观察和记录碎石后排尿及排石情况。若需再次治疗，间隔时间不少于
9、7日。,健康教育,（三）饮食指导 含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含 钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白，糖、动物脂肪。牛奶、奶制品、巧克力、坚果含钙 浓茶、蕃茄、菠菜、土豆、芦笋等草酸尿酸结石者-不宜服用动物内脏。,第四十二章 泌尿系统梗阻 病人的护理,第一节 概 述不论什么原因引起梗阻,其结局是一样 膀胱以上的梗阻：单侧、快 膀胱以下的梗阻：双侧、慢,梗阻最危险的是细菌直接进入血循环。结局 肾盂扩张、实质变簿、肾小球滤过率、血流、尿毒症,第三节 良性前列腺增生,BPH又称前列腺肥大,正确应为前列腺增生。50岁以上出现症状，50岁:40%50%60岁:60%70岁:70%,病因
10、：老龄和有功能的睾丸是发病的基础。雌、雄激素平衡失调是前列腺增生的重要病因,病理：前纤维肌区域 前列腺解剖 移行带 中央带 外周带,1、前列腺增生移行带将外周腺体压扁形成假包膜（外科包膜），与增生腺体有明显界限。使前列腺尿道弯曲、伸长、受压变窄-膀胱逼尿肌增厚。2、增生程度与梗阻程度不成正比，与增生部位有关。3、长期梗阻-输尿管开口处活瓣作用丧失-返流-积水、肾功受损。4、梗阻后尿潴留-感染、结石。,临床表现：（1）尿频：最初症状、夜间较明显。（2）排尿困难：呈进行性 最重要的症状（3）尿潴留：充溢性尿失禁（4）其它：血尿、感染、结石、肾功能不全,诊断：（1）病史+体检（2）B超（3）尿流动力
11、学 评估最大尿流率时，排尿量必须超过150ml 若最大尿流率15ml/s,说明排尿不畅；10ml/s则梗阻严重，必须治疗。,治疗：手术指征：残余尿50ml；有过急性尿潴留。其它手术指征包括:肾功能不全、感染、结石、血尿、巨大膀胱憩室,2、手术：耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术、TURP、TVP3、其它方法：激光 尿道高温微波、射频 前列腺网状支架 气囊高压扩张,第五节 护 理,护理措施（一）术前护理1、饮食 粗纤维易消化的食物，以防便秘；忌饮酒及辛辣食物；鼓励病人多饮水，勤排尿。2、引流尿液 残余尿量多或有尿潴留致肾功能 不良 者，应留置导尿持续引流，改 善 膀胱逼尿肌和肾功能。3
12、、心理护理：,（二）术后护理,4、膀胱冲洗 生理盐水持续冲洗膀胱3-7日。速度调节 确保冲洗管道通畅 准确记录尿量,6、不同手术方式的护理（1）经尿道切除术：观察有无TUR综合征是指术中大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加，形成稀释性低钠血症，病人可在几小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭。,7、预防感染 尿路感染和精道感染。8、预防并发症（1）避免腹压增高及便秘，禁止灌肠或肛管排气，防止前列腺窝出血。（2）加强基础护理及生活护理。,第四十三章 泌尿、男生殖系统 肿瘤病人的护理,第一节肾癌,表现：50-60岁，男:女=2:1 三大症状：(1)血尿：间歇、无痛
13、性、肉眼(2)疼痛：（3）肿块：肾外表现：低热、血沉快、高血压等，精索V曲张、晚期恶液质、转移表现。,诊断：（1）病史：(2)X线：KUB、IVP-肾盂肾盏不规则变形，狭窄，拉长，充盈缺损，肾功能下降。（3）B超 简单易行，常规体检时发现无症状的肾癌。（4）CT、MRI、肾造影,第二节,膀 胱 肿 瘤（泌尿系最常见肿瘤）,病因：（1）环境和职业：-萘胺、联苯胺等致癌物，橡胶工业中的中间产物；（2）其它：色氨酸和菸酸代谢异常可为膀胱癌 病因；膀胱埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱 炎、结石等诱因。,病理：与下列有关，其中以细胞分化、浸润深度最主要 1、组织类型：上皮性肿瘤95%；非上皮性,原位癌：
14、粘膜内 3、生长方式：乳头状癌 浸润性癌 原位癌Tis粘膜内 Ta乳头状、无浸润4、浸润深度 T1固有层 T2浅肌层 T3深肌层或穿透膀胱壁 T4前列腺或膀胱邻近组织,膀胱肿瘤可多发，（发生多中心）扩散：深部浸润为主 L转移：浅肌层者50%淋巴转移 深肌层者100%淋巴转血行-晚期,临床表现 50-70岁，男：女=4：1 1、无痛性血尿：间歇性，全程性，终末加重。2、尿频、尿痛（肿瘤坏死溃疡、合并感染）。3、排尿困难、尿潴留（肿瘤大，阻塞膀胱出口）。4、肾积水、恶液质 鳞癌、腺癌：恶性程度高、病程短。,诊断:(1)40岁以上，无痛性血尿（2）尿脱落细胞检查（3）膀胱镜检查：有助于确定诊断和治疗
15、方案Ta、T1（表浅乳头状癌）似水中飘荡 T2、T3（浸润性乳头状癌）团块状、活动小 T3、T4（浸润性癌）团块状，表面坏死。活检,处理原则以手术治疗为主的综合治疗,（一）手术治疗：TURBT、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除术、膀胱全切除术。Ta、T1、局限T2保留膀胱手术 T2、T3膀胱部分切除或全切除术。（二）放射、化学治疗：姑息性治疗（三）预防复发：2年内50%复发，且多处。10-15%恶 性程度增加，定期复查，术后每3个月复查膀胱镜一次，一年后无复发者可延长复查时间。,护理,护理诊断/问题营养失调：低于机体需要量恐惧/焦虑自我形象紊乱有感染的危险潜在并发症：出血,健康教育,康复指导 锻炼和营养 防护 饮食用药指导 每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持续两年。定期复查肾癌和浸润性膀胱癌术后定期复查肝、肾、肺等功能，及早发现转移灶放疗、化疗期间，定期查血、尿常规，一旦出现骨髓抑制，应暂停治疗。膀胱癌保留膀胱的病人，需定期复查膀胱镜，应反复强调复查的重要性。自我护理 保持清洁，定时更换尿袋。,思考题1、肾损伤手术治疗的适应症2、肾损伤非手术治疗的护理3、各种导尿管的护理原则4、体外冲击波碎石的护理要点5、尿石症病人的饮食指导6、外科包膜、TUR综合征的定义,
