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1、Key Terms,上尿路结石,下尿路结石,肾结石renal calculi,输尿管结石ureteral calculi,膀胱结石vesical calculi,尿道结石urethral calculi,尿路结石urolithiasis,概述,尿路结石又称尿石症，是很常见的泌尿外科疾病之一。尿路结石的形成机制尚未完全清楚，病因极为复杂，有肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质等多种学说。结石成分有草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、尿酸、胱氨酸等。近20余年，尿路结石的治疗发生了重大的变化，目前90%左右的尿路结石可不再采用开放手术治疗。,2,尿液瘀滞尿路感染尿路异物,病 因,1.流行病学因素2尿
2、液因素 3泌尿系统 局部因素,(1)尿液中形成结石的物质增加(2)尿PH(3)尿液浓缩(4)抑制晶体形成的物质不足,与磷酸美铵和磷酸钙结石的形成有关。,流行病学因素,尿路结石的人群分布与性别、年龄、种族、职业、地理环境和气候、饮食成分和结构、水分摄入以及遗传性、代谢性疾病等有关。（1）男:女为3:1；（2）好发于25-40岁之间，男性高峰年龄为35岁，女性有两个高峰，即25-40岁和50-65岁；（3）高温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高；（4）饮食中动物蛋白过多，精制糖多，维生素摄入过量，纤维素过少易发生上尿路结石；儿童缺乏动物蛋白易发生膀胱结石。（5）饮水少、高
3、温环境工作尿液浓缩晶体形成易产生结石。（6）新陈代谢异常的甲状旁腺功能亢进，钙磷代谢异常可致高尿钙。痛风时尿酸排出增多。家族遗传性胱氨酸代谢异常可致胱氨酸结石。,如钙、草酸、尿酸排出量增加。骨折病人长期卧床使骨脱钙；甲状腺功能亢进者尿钙增加；痛风病人、使用抗结核药物和抗肿瘤药物者尿酸排出增多；服维生素过多草酸过多。,在酸性尿液中易形成,尿酸结石和胱氨酸结石,在碱性尿液中易形成,磷酸镁铵及磷酸钙结石,病理生理,尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接
4、损伤、梗阻、感染或恶性变。这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关。,较大的结石或表面粗糙的结石可损伤尿路粘膜导致血尿，损伤后易合并感染。泌尿系各部位的结石都能造成梗阻，致结石以上部位积水。急性上尿路梗阻可引起平滑肌痉挛导致肾绞痛。慢性不全梗阻可引起肾积水，使肾实质受损、肾功能逐渐减退。结石在肾盏内慢慢长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角形结石。感染严重可造成肾积脓、感染和梗阻，又可促进结石迅速增大或再形成结石。位于肾盂、膀胱的结石对粘膜长期慢性刺激少数可发生癌变。,结石,梗阻,感染,临床表现,主要表现是与活动有关的肾区疼痛和血尿。其程度与结石的大小、部位及有无损伤、
5、感染、梗阻有关。,（1）疼痛：结石引起输尿管梗阻时出现肾绞痛，呈阵发性腰腹部剧痛，病人大汗，恶心呕吐，辗转不安，难以忍受，可沿输尿管方向放射至下腹部、外阴部及同侧的大腿内侧。位于肾盂、肾盏的结石、鹿角形结石因结石移动不大则引起腰腹钝痛或无疼痛。,（2）血尿：结石对粘膜损伤的程度不同,血尿表现轻重不一,重者表现为肉眼血尿,轻者多表现为镜下血尿。（3）其他症状：上尿路结石太大可引起梗阻、肾积水，尤其是双侧上尿路结石引起双侧肾积水，可以导致无尿。,1、膀胱结石：主要是膀胱刺激症状，如尿频、尿急、排尿终末疼痛。典型症状为排尿突然中断并感疼痛，变换体位又能继续排尿。2、尿道结石：表现为排尿困难、点滴状排
6、尿及尿痛，甚至造成尿潴留。,辅助检查,1、实验室检查（1）尿液检查：尿常规检查可见红细胞，伴有感染时可有脓细胞，可有晶体尿或结晶体沉积。（2）血液检查：测定肾功能、血钙、磷、肌酐等，可了解代谢状态，以判明有无内分泌紊乱及肾功能情况。2、影像学检查（1）线检查：1）腹部平片，95以上的结石能显影。2）排泄性尿路照影3）逆行肾盂照影（2）B超检查（3）肾图3、输尿管肾镜、膀胱镜检查4、直肠指诊,处理原则,根据结石的大小、数目、位置、肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定治疗方案。,（一）保守治疗（二）体外冲击波碎石（ESWL)（三）手术治疗,结石直径小于0.6cm
7、时，表面光滑、无尿路梗阻、纯尿酸或膀胱氨酸结石的病人。,1、大量饮水预防结石形成和长大最有效的方法。每日1000-4000ml。保持每日尿量2000ml。2、加强运动3、饮食调节 根据结石成分调节饮食。4、药物治疗（1）控制感染（2）调节尿PH 胱氨酸和尿酸结石：碱化尿液（3）肾绞痛的处理：予解痉止痛如阿托品、度冷丁，可用抗胆碱药物、黄体酮、钙离子阻断药物等。消炎痛可抑制前列腺素的合成，降低肾内压力，亦可治肾绞痛。（4）调节代谢的药物5、中医中药,体外冲击波碎石（ESWL）安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。适应症：肾结石直径小于2.0cm，输尿管结石直径小于1.0
8、cm。肾、输尿管上段结石，输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。禁忌症：1、结石远端尿路梗阻。2、妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。3、心脏按有起搏器，血肌酐265umol/l。4、急性尿路感染。5、过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。6、育龄妇女输尿管下段结石等。本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。,（三）手术治疗 由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展，绝大多数的上尿路结石不再需要开放手术。1.非开放手术治疗（1）输尿管肾镜取石或碎石术 适用于输尿管中下段的、不能用ESWL治疗的结石。配合超声波、钬激光、气压弹道碎石。适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平
9、片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。（2）经皮肾镜取石或碎石术（PCNL)适用于2.0cm的肾盏肾盂结石及输尿管上段结石。与ESWL、钬激光、气压弹道碎石配合使用。经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。适用于2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石。,2.开放手术治疗根据情况选用，应用越来越少。（1）输尿管切开取石术（2）肾盂切开取石术（3）肾实质切开取石术（4）肾部分切除术（5）肾切除术（6）耻骨上膀胱切开取石术,补充内容3.双侧上尿路结石的手术处理原则双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。
10、条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。,常见护理诊断/问题1、疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平 滑肌痉挛有关。2、排尿形态异常 与结石或血块引起尿路梗 阻有关。3、潜在并发症：血尿、感染。,护理措施,1、缓解疼痛2、保持尿路通畅和促进正常排尿3、并发症观察、预防和护理,（
11、1）观察：疼痛的部位、性质、程度、伴随症状等。（2）休息：发作期应卧床休息。（3）镇痛：先采用非药物性方法缓解疼痛，如分散病人注意力、深呼吸等。不能缓解时，遵医嘱用镇痛药物。肾绞痛发作期病人应卧床休息，遵医嘱立即用药物止痛，病情较重者应输液治疗。,（1）多饮水、多运动（2）体位（3）观察排石效果（观察尿液内是否有结石排出）,大量饮水，适当作一些跳跃或其他体育运动,每次排尿于玻璃瓶或金属盆内用纱布过滤尿液，收集结石作成分分析,体外冲击波碎石病人的护理,1、术前护理（1）心理护理：向病人讲明该方法简单、安全有效、可重复治疗，缓解病人恐惧心理。（2）术前准备：术前3日忌进易产气食物，前1日服缓泻剂，
12、术晨禁食水。2、术后护理（1）饮食：若病人无药物反应，如头晕、恶心、呕吐等可正常进食。多饮水可增加尿量，促进结石排出。,补充,（2）体位：结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段者，碎石后取头高脚底位，上半身抬高；结石位于肾下盏者碎石后取头低位；肾结石取健侧卧位，同时叩击肾区，利于碎石由肾盏进入输尿管排出；巨大肾结石碎石后取患侧卧位（3）病情观察：严密观察和记录碎石后排尿及排石情况。定时行腹部平片检查，以观察结石排出情况。淡红色血尿一般可自行消失。若需要再次治疗，间隔时间不少于1周。,（1）血尿（2）感染,观察血尿变化情况,加强观察，如生命体征、尿液多饮水做好伤口及引流管护理有感染者遵医嘱用抗菌药,健
13、康教育,1、大量饮水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。2、活动与休息：饮水后多活动，利于结石排出。3、解除局部因素：尽早解除尿路梗阻、异物、感染等因素。,4、饮食指导5、药物预防6、预防骨脱钙：伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。长期卧床者鼓励功能锻炼，防止骨脱钙。7、定期复诊,根据所患结石成分调节饮食。（1）含钙结石病人 宜食用含维生素丰富的食物 限制牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物 含草酸量高的食物有浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等 避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪（2）尿酸结石病人 不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆
14、制品、啤酒等,应用药物降低有害成分、碱化或酸化尿液可预防结石复发。（1）草酸盐结石病人可口服维生素B6，有助于减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。（2）枸橼酸钾、碳酸氢钠等可是尿pH值保持在6.5-7以上，可预防尿酸和胱氨酸结石。口服别嘌呤醇可减少尿酸形成，对含钙结石有抑制作用。（3）口服氯化铵使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。,谢谢!,结石成分及性质,草酸钙结石在我国最常见，质地硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑椹样，棕褐色，线片显影,补充,尿酸结石质硬，表面光滑，多呈颗粒状，常为多发，黄或红棕色，线片不显影,补充,结石成分及性质,胱胺酸结石（是罕见的家族性遗传性疾病所致）光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观，线片也不易显影,补充,磷酸钙,磷酸镁铵结石（与尿路感染和梗阻有关）结石易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角型，灰白色或棕色 X线片中可见分层现象,补充,肾结石,输尿管结石,膀胱结石,直接接触结石。直视下手术。直接快速地清除结石碎粒。碎石效果好于体外冲击波碎石（ESWL），尤其是膀胱结石和输尿管下段的结石。手术时间可以降到最低。通常，病人在术后一天即可回家。,泌尿系结石的腔内治疗（URS）的优点：,
