疾病分类、手术分类概述课件.ppt

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1、疾病分类、手术分类概述,病案管理科尹振举,三级评审关于疾病分类对临床医生的要求,一、国际疾病分类 ICD-10,疾病分类概念,疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特征，将疾病进行排列分组。疾病分类是卫生信息领域中一个重要的学科，是将原始资料加工为信息的重要工具。统一的疾病命名是分类的基础，标准化的分类方法是医院间、地区间乃至国际间交流比较的桥梁。,如：医院的等级评审在进行现场评审前，各家医院应向卫生局提供各种医疗质量的相关数据，其中主要数据来自于病案首页的信息，而首页中疾病、手术的分类是最重要的部分；根据病案首页提供的信息、数据进行综合评估，决定现场评审时要重点抽查的病案等；医

2、师在SCI中发表论文，必须提供疾病分类编码。,疾病命名,临床工作中经常遇到的不利于分类的情况：一种疾病有几种不同的名称，需先判断这些不同的名称是否属于同一种疾病。例如：老年性白内障又称年龄相关性白内障；以人名或地名命名的疾病；医师随意命名疾病，是最为常见的一种情况；如盆底综合征（大便困难）与国际上命名有冲突的特定含义命名，如：颈椎病，乳腺增生等；颈椎病国际上是指颈椎所有的疾病，在我国临床特指颈椎骨性关节炎，可伴有脊髓病或神经根病乳腺增生国际疾病分类中指乳腺肥大，在我国临床通常是指乳房纤维囊性病,1、什么是ICD-10？,国际疾病分类第十次修订版，简称ICD-10。全称为疾病和有关健康问题的国际

3、统计分类 是WHO制定的疾病分类方法；是国际统一标准；ICD-10 是用英文字母+数字的方法来表示一个疾病或一组疾病；涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章,2、ICD-10的结构 由三卷书组成：第一卷：类目表 A00Z99 第二卷：指导手册 第三卷：字母顺序索引,3、在我国推行ICD-10的意义,1.国内与国际交流2.医疗机构的医、研、教服务：临床论文的85%来源于病案的统计与分析3.为医疗机构的管理服务：评估医疗质量与医疗效率；评估医疗管理效 率；设计临床路径方案；设计临床准入方案4.医疗付款中的疾病分组,4、ICD-10应用范围 住院病人病案首页 临床路径表 医院评审报表 医院重点学科

4、报表 手术分级管理报表 肿瘤报告 传染病报告 死因证明书 医疗付费制度的改革（如：单病种付费、DRG等）,5、ICD-10的分类方法 根据病因分类：第一章传染病和寄生虫 根据某种疾病分类：第二章肿瘤 根据解剖系统分类：第六章神经系统疾病 根据某一特定时期分类 第十五章妊娠、分娩和 产褥期 根据症状、体征分类：第十八章症状、体征、临床和检验异常、不分类在他处者 科研与备用分类：第22章 U编码 根据病理学分类：肿瘤形态学编码,6、ICD分类的基本原则 根据疾病的重要程度分组 例如：B20-B24 人类免疫缺陷病毒病 AIDS 根据疾病的发生频率分组 例如：J21 急性细支气管炎 对于不严重或发生

5、频率低的疾病将被分类到“其他”组别中，一般是.8或.9。,各系统疾病诊断及编码范围,1.某些传染病（A00B99）2.肿瘤（C00D48）3.血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾病(D50D89)4.内分泌、营养和代谢疾病(E00E90)5.精神和行为障碍（F00F99）6.神经系统疾病（G00G99）7.眼和附器疾病（H00H59）,各系统疾病诊断及编码范围,8.耳和乳突疾病（H60H95）9.循环系统疾病（I00I99）10.呼吸系统疾病（J00J99）11.消化系统疾病（K00K93）12.皮肤和皮下组织疾病（L00L99）13.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00M99）14.泌尿生

6、殖系统疾病（N00N99）,各系统疾病诊断及编码范围,15.妊娠、分娩和产褥期（O00O99）16.起源于围生期的某些情况（P00P96）17.先天性畸形、变形和染色体异常（Q00Q99）18.症状、体征和临床与实验室异常所见（R00R99）19.损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00T98)20.疾病和死亡的外因（V01Y98）21.影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00Z99）22.用于特殊目的编码（U00U99）,卫生部疾病分类与代码库,等效采用世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为推进疾病分类标准化、规范化，满足临床路径管理、按病种付费、医院评审、重点学科评

7、审、传染病报告等需要。在4位ICD-10标准编码基础上拓展到6位编码，一共对22739个疾病进行了扩展,1.是一个具有国际编码的医院常见疾病表，使多数疾病达到一病一码的详细程度，相当多的疾病名称可以直接用于临床诊断，特别是尾码不是“00”的疾病条目。医师如果以此为疾病诊断时，还需要对疾病名称进行补充或修正。,慢性胰腺炎ICD-10分类,临床路径“轻症急性胰腺炎”ICD-10分类：,慢性阻塞性肺病ICD-10分类,2.部位不分左右、肿瘤将部位和形态学分开等，这些细节都需要临床医生进一步进行补充。,代码库中包含“左”字诊断22个,代码库中包含“右”字诊断21个,字典库中绝大部分疾病名称遵循临床诊断

8、名称，但部分名称要遵循ICD-10的疾病名称。例如：以乳腺为例 良性肿瘤 乳腺良性肿瘤 原位癌 乳腺原位癌 恶性肿瘤 乳腺恶性肿瘤 继发恶性 乳腺继发恶性肿瘤 动态未知 乳腺肿瘤 动态未定 乳腺动态未定肿瘤,肿瘤形态学编码 1346 个,3.恶性肿瘤的交搭跨越和复合癌,交搭跨越：原发部位不明确，一个恶性肿瘤发生于两个或两个以上相邻的部位。代码库中有44个交搭跨越的分类 复合癌：独立的多个部位的原发性恶性肿瘤或两个性质不同的形态学类型。（两个或两个以上原发恶性肿瘤）,乳房原发恶性肿瘤ICD-10分类,食管原发恶性肿瘤ICD-10分类,支气管和肺恶性肿瘤ICD-10分类,举例：复合癌,男性患者，6

9、3岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术；远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。出院诊断：肝细胞癌 胃腺癌 高血压病 冠状动脉粥样硬化 主要诊断：复合癌 C97 M8000/3,4.与临床诊断习惯相差太大的分类,根据卫生部的规定，我国使用国际疾病分类，因此要求临床医师在填写病案首页的疾病诊断时，要符合国际疾病分类（ICD-10）编码的要求。疾病分类不仅仅是病案统计人员的业务，它的基础工作与医师直接相关，医师诊断要根据疾病分类的要求填写，诊断的完整性要强调病因、部位、病理和临

10、床表现；在诊断名称确切的同时，要核对疾病排序是否依主、次排列。主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。疾病诊断名称不能缩写，要写全称，按照国际疾病名称书写规范的要求进行书写。,医师书写疾病名称应注意：,疾病诊断的构成 疾病诊断的构成应包括：病因+病理+部位+临床表现。但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称。一般的疾病诊断都含有的成份是部位+临床表现，这两个主要成份称之为核心成份。有些诊断包括了病因+部位+临床表现三个部分，医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚。例如不能只

11、写“心肌梗死”这样的诊断，因为急慢性、ST断抬高型、前壁、后壁等都会影响编码的结果，当然在无法确诊的情况下，心肌梗死也是可以编码的，只是编码的特异性差，以后资料利用程度低，而且按病种付费时这类编码将归入最简单最轻微的那类，影响了付费额度。,病因清楚、解剖部位准确、病理学明确,病因：细菌性、病毒性、寄生虫性、支原体性、风湿性、创伤性、中毒性等等解剖部位：脑恶性肿瘤要区分大脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑、脑干等；膀胱恶性肿瘤要区分膀胱三角区、膀胱顶部、侧壁、前壁、后壁、膀胱颈；肺恶性肿瘤注意区分肺上中下叶病理：炎症、(特异性、非特异性)，良性肿瘤(纤维瘤;脂肪瘤、胶质瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。

12、恶性肿瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、等等。癌:腺癌、鳞癌、类癌、良恶之间、畸形、变态等等,临床表现或状态可以单独构成疾病诊断。例：发烧（热）待查 黄疸原因待查 临床表现 临床表现 宫内环 妊娠22周 状态 状态,注意：由于疾病分类不是疾病命名的标准，因此，临床医师书写疾病诊断时可参考代码库中的疾病诊断，但不能完全按照疾病分类书写诊断，应书写规范的疾病名称。能采用代码库里的诊断尽量采用，找不到的再联系编码员维护,常见错误类型,1.例如：48例出院诊断肺炎的出院病人检查结果：7 例入院诊断是“肿块”，切除（5例没有指明感染的病原体，2例明确为真菌性质）2例：新生儿的细支气管炎症，应归类于J21.901 1

13、例：提及肺炎是早产儿的并发疾病；38例：是真菌、细菌、病毒或混合性感染的肺炎原因：肺炎出院诊断填写的规则：明确病因，描述中应指出病因如：支原体肺炎 病因不明确，描述中尽可能找出部位如：支气管肺炎,2.例如：89例出院诊断肺部感染的病人 肺部感染性疾病主要包括：肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病、肺部肿瘤、肺部先天性发育异常等，是一个不明确的诊断名称。结果只有1例选择正确，2例属于主要诊断选择错误，86例是各类感染性肺炎。,3.例如临床诊断：上消化道出血 乙肝后肝硬化 门静脉高压症 食管静脉曲张破裂 按主要诊断选择规则要选择合并诊断（肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血）,4.例如临床诊断：高血压病

14、III期 高血压性心脏病 心功能不全，III级 高血压性肾病 肾功能衰竭 按主要诊断选择原则要选择合并诊断（高血压性心脏病肾脏病伴心力衰竭和肾功能衰竭）,主要诊断一般应该是：,对患者健康危害最大，也可以理解为影响病人生命的疾病，是病人所患疾病中最严重的疾病花费医疗精力最多，也就是耗费医疗资源最多的疾病，是本次住院的治疗的目的，比如病人住院主要是做了一个动脉支架置入手术，肯定消耗的医疗资源要多，那么他要做动脉支架手术的原因，例如某个血管狭窄就应该是主要诊断住院时间最长，可以理解为治疗时间最长的疾病，其实这也是呼应了第一条原则，最严重的疾病肯定治疗时间最长。,1.对患者健康危害最大例：急性坏疽性阑

15、尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行了经皮冠状动脉介入治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。应选择：急性前壁心肌梗死 I21.0,2.花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术 应选择：股骨头坏死 M87.95,3.住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎 共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治愈”应选择：重度烧伤 T29.3,二、手术操作分类 ICD-9-CM-3,1、手术操作的定义,狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。广义的手术分类可定义为：

16、对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。,要求医师在填写病案首页时，不仅需要填写手术名称，还要填写操作名称，按要求填写完整、齐全，不得遗漏。,手术和操作填写顺序,1.手术室手术2.非手术室手术3.有创操作名称4.治疗性操作5.诊断性操作,2、手术操作分类的应用现状,医疗、教学、研究资料的检索 医学统计 医院管理（临床路径、医院绩效评价）医疗付款,3、ICD-9-CM-3,全称是“国际疾病分类第九版临床修订本第三卷”目前我国使用的最新版本是2008版 每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的 操作条目，索引所列内容更新更

17、全。是用数字来表示一个手术或操作名称 如：07.00 肾上腺区探查术NOS共分为十八章,ICD9临床版的结构,ICD9临床版的结构,除第1章、第5章和第18章外，其他章是按解剖系统分类。第18章全部是临床检查与治疗性操作。其他章除手术外，包含部分临床检查与治疗性操作。,4、手术名称的主要成分：,手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到分类，因此，完整、准确的名称对于分类的准确性起到关键的作用。部位+术式+入路+疾病性质,例1：腹腔镜下前列腺病损切除术 入路+（范围）部位+疾病性质+术式例2：胆囊切除术（范围）部位+术式例3：放射疗法 术式,5.手术操作名称与分类的关系,1.解剖部位对分类的影响

18、2.手术操作术式对分类的影响3.手术操作入路对分类的影响4.疾病性质对分类的影响,1.解剖部位对编码的影响,作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类，而这种情况在病案首页中屡见不鲜。例1：骨折切开复位 依据编码规则，不同的部位骨折切开复位术有不同的细目编码，虽然，有未特指部位的编码，但这却很牵强。,例2：肝癌切除术 这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明确切除的范围，也没有明确术式。可以理解成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。在这种情况下，必须仔细阅读手术记录，明确手术部位及术式，方可正确分类。,在手术操作分类中，对相同器官的左右部位分类相同。另外，当指

19、出的部位过于详细，代码库中没有列出这个具体部位时，可采用放大法进行处理。,2.手术操作术式对编码的影响,手术操作术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。不同的术式，其难易程度亦不同。,例1：牙齿矫正术 牙齿矫正实际上有不同的方式，一种是通过钢丝固定，一种是通过调整牙齿的咬合，后者要通过切开、重新摆正牙齿，是一种矫形手术。而本例不明确是哪种。如果主观的假定往往会造成选择错误。,例2：眼睑修补术 这也是一个不明确的术式，发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分

20、睑缘、板层或是全层。,3.手术操作入路对编码的影响,通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求。例如：腹股沟疝修补术，入路分开腹和腔镜下。颈椎融合术，有前入路、后入路、后外侧入路。,4.疾病性质对编码的影响,疾病性质通常情况下对编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性质。原因有两个，第一是疾病的性质在疾病诊断中已给予描述；第二是手术主要是强调手术的部位范围和术式，因此没有必要指出疾病的性质。如：胃进行大部切除，不必指出是溃疡还是肿瘤,有些情况又必须指出疾病的性质。如：视网膜冷冻术，如果不指出是脱离，那么局部病损、裂伤同样也可以采用冷冻的方法。因此，这时就必须指出疾病的性质。14.2

21、2003 视网膜病损冷冻术 14.32002 视网膜裂伤冷冻术 14.52001 视网膜脱离冷冻术,关于病损切除术和根治术,1.病损切除术 434个 手术分类中，病损是各种疾病性质的代名词，泛指囊肿、息肉、肿物等等。如果手术只是对疾病发生的局部位置进行，常常用“病损”来代替。如：“卵巢囊肿切除术”要查找“卵巢病损切除术”“胃息肉切除术”要查找“胃病损切除术”,2.根治术 根治术在代码库中有60多种，查找时直接查“根治”，大部分均可找到，但是像卵巢癌根治术这种在临床上经常开展的手术，在代码库中却找不到，原因是这种手术各个医院的切除方式并不完全一致。,主要手术和操作的选择原则1.主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断而施行的。2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作。3.手术和操作并存时，应遵循手术在先，操作在后原则。,病案管理科在电子病历中推行国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3的过程中，得到了各临床科室医生、院领导、医务部、计算机中心的大力支持，在此深表感谢！同时我们深切希望在今后的工作中能和各位有更多的交流，将我院的病案管理工作推上新台阶，谢谢！,