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1、神经梅毒的误诊病例分析,中山大学附属第一医院神经科 黄如训,重 视,长的潜伏期 临床表现复杂多样 易误诊、漏诊 易感性：性放纵，吸毒 增长势头：1958年后回升，1990年1994年发现5078例，平均增长率23.06%，某市1990年1994年上升91倍,病 理,一期：局部炎症（硬下疳）二期：全身感染，血管内膜炎及血管周围炎 三期：肉芽肿性炎症 梅毒性树胶肿 脑膜、血管、脑实质、脊髓后索、后根,临 床 表 现,多 种 类 型,脑 脊 膜,脑膜梅毒梅毒性脑膜炎,患者，女，20岁，个体户，反复头痛已半年，多处诊治、服药510日可减轻。近一个月来头痛加重，痛剧时伴恶心、呕吐。检查除颈稍抵抗，Ker
2、nig（+）外，余无阳性征。腰穿CSF压力250mmH2O，细胞50，蛋白0.86g/L，按病毒性脑膜炎治疗2周无效。查血RPR 132，TPHA 12560。腰穿CSF 230mmH2O，细胞70，蛋白1.02g/L，RPR 12，TPHA 11280。经青霉素一疗程，头痛渐轻，最后消失出院。,脑 脊 膜,脊膜梅毒弥散性梅毒性脊膜炎,患者，男，57岁，侨胞。3年来右颈肩酸痛，渐出现右手乏力，半年后双下肢无力，日益加重。近半年发展至无法行走，右手指不能动，左上肢无力。检查：右上肢近端肌萎缩，肌力0，近端23，右上肢及双下肢4，颈4痛觉改变水平，四肢腱反射亢进，双侧Hoffmann(+)、Bab
3、inski(+)、Pussep(+)。曾按肌萎缩侧索硬化治疗，3个月后排便困难。腰穿奎氏试验示不全阻塞，CSF细胞13，蛋白750mg/dl。椎管造影提示蛛网膜粘连。血及CSF的康、华氏反应均强阳性。青霉素驱梅治疗后好转。,血管梅毒,脑血管梅毒,患者，男，53岁，交警，头顶胀痛3月余，服药好转。一日在家中休息突发右侧肢体麻木、无力，约20分钟缓解，其后一个月内又发作3次，持续时间0.51小时，最后一次伴口歪、言语不清，在当地用速避凝10日无效。检查：瞳孔左2.5mm，右3mm，光反应弱，右上肢0、下肢2，腱反射亢进，右Babinski(+)。MRI：左放射冠、外囊区及右枕叶梗塞，MRA：左MC
4、A闭塞。按脑梗塞治疗无好转。5次血RPR 1832，TPHA 112802560。腰穿CSF压力130mmH2O，细胞0，蛋白0.994g/L，RPR 12，TPHA 11280，用青霉素驱梅一疗程好转。,患者，男，38岁，2年前右手足乏力、欠灵活、易发抖，渐讲话声小，左手足欠灵，也易抖，曾经多间医院诊治无效。近3个月来按帕金森治疗，稍好转。在一次详细神经系统检查中发现A-R瞳孔，查血及CSF的康、华氏反应均呈强阳性。经青霉素一疗程，症状明显缓解。,曾有一例47岁男性，迅速发生右侧偏瘫，伴头痛、呕吐、昏睡。2日后进入昏迷，按脑出血治疗，第2周并肺部感染，抢救无效，死后尸解示左基底节出血，左豆纹
5、动脉查到梅毒螺旋体。,血管梅毒,脊髓血管梅毒,患者，男，27岁，教师，3年前戒毒，近一年来双下肢麻木、乏力、进行性加重，近一个月不能行走，便秘，排尿不畅。当地颅脑及胸腰椎CT(-)。检查：双下肢肌力4，胸10以下痛觉减退，关节位置及音叉觉正常，下肢腱反射亢进，Babinski(+)。腰穿CSF压力160mmH2O，细胞35，蛋白1275mg/L，按脊髓炎治疗无效。查血RPR 132，TPHA 12560，腰穿CSF细胞25，蛋白1344mg/L，RPR 12，TPHA 11280。青霉素一疗程后好转。,麻痹性痴呆,患者，男，45岁，港商。3年来性情时而低沉少语，时而挑逗别人，不注意礼节。记忆明
6、显减退，按神经症治疗。近半年来丧失工作能力，无法沟通，时有无故自笑，遗大小便，除淡漠、智能差、无自知力等，四肢运动、感觉及反射无明显异常。腰穿CSF常规及生化正常，MRI示脑萎缩，治疗未见好转。后发现A-R瞳孔，血RPR 132，TPHA 12560，脑脊液RPR 12，TPHA 11280。经青霉素驱梅治疗一疗程，较明显好转。,脊髓痨,患者，男，49岁，3年来双下肢乏力，行走不稳，间有发麻，日渐加重。近3个月来加重，晚间无法行走。大小便不畅，便秘。检查：双下肢肌张力高，肌力34，胸6以下痛觉稍减退，音叉觉及双足关节位置觉消失，腱反射活跃，双侧Babinski(+)，曾按脊髓炎、亚急性联合变性
7、治疗，病情继续发展，后发现双瞳孔不等圆，左2mm，右2.5mm，光反应极弱，调节反应灵敏。追问出冶游性病史（硬下疳）。血RPR 132，TPHA 12560，腰穿脑脊液RPR 12，TPHA 11280。经青霉素一疗程，症状稍改善。,周围神经损害,患者，男，54岁，5年来反复发作性右上腹疼痛，摩擦破数件衣服，长期急诊，注射度冷丁等止痛剂。在一次急诊时，神经系统检查发现A-R瞳孔，右胸510痛觉减退。血及CSF康华反应均强阳性，CSF细胞30，蛋白260mg/dl。经青霉素治疗后，痛渐减轻，最终消失。,无症状性神经梅毒,患者，男，31岁，农民，献血及婚检血RPR 18，TPHA 12560，多间
8、医院检查均为阳性，才承认多个性伴侣。曾用青霉素240万/W5。一年后住院血依然阳性，腰穿CSF细胞0，生化正常，RPR 12，TPHA 11280。,诊 断,病 史,冶遊性病史,体 检,心血管、神经系统、眼（A-R瞳孔）、骨骼、皮肤粘膜,实 验 室,脑脊液：细胞数和蛋白增加影像学：低密度梗塞灶、脑或脊髓萎缩、动脉狭窄及扩张、闭塞,实 验 室,血清学试验 反应素试验：VDRL、RPR、USR、TRUST（敏感性高，特异性低）,实 验 室,血清学试验 抗螺旋体抗体试验：TPHA、TPI、FTA-ABS、FTA-ABS-DS、EIA（敏感性特异性高）,实 验 室,TP检查：组织、体液中查到TP,治 疗,病因：驱梅治疗 青霉素、四环素或红霉素对症处理：降颅压、抗癫痫、控制精神症状、改善循环、促进营养代谢,
