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1、窄QRS波及宽QRS波心动过速的鉴别诊断,室上性心动过速分类,窦性心动过速窦房结折返性心动过速房性心动过速心房扑动心房颤动房室结折返性心动过速房室折返性心动过速交界性心动过速,体表心电图十分重要！,体表心电图是分析心律失常最重要、也是最不可缺少的基本手段对体表心电图进行仔细分析，可以拨开迷雾，直揭谜底,病 例 1,患者男性,79 岁，临床诊断:冠心病,室上性心动过速心电图:示规则的窄QRS心动过速,频率136 次/min,V1 导联呈Rs 型;在每2个QRS 之间可见P波,诊断？如何处理？,后续处理,值班医生迅速给予普罗帕酮静注，未缓解后再给予维拉帕米静注，仍无效怎么办?,BIX法则,奥地利心
2、电学家Harold Bix 曾提出:“当室上性心动过速发作时,如果在2个QRS 波中间看到1个P(或F)波,就应该考虑到可能有另一个P(或F)波隐藏在QRS 波内”。,诊断SVT的第一步,QRS波是宽（120ms）还是窄（120ms）R-R间期规则还是不规则,正常窦律 房速,AVNRT 顺传型 AVRT,诊断SVT的第二步,寻找心房激动的依据，也就是寻找P波如有明确P波，确定P波与QRS波之间的关系分为短RP心动过速和长RP心动过速注意在、aVF、V1导联寻找P波,其他有助于诊断SVT的依据,心动过速发作时的心率诱发及终止的机制P 波/QRS/ST的形态出现束支阻滞时R-R间期的变化按摩颈动脉
3、窦或给予腺苷后心电图的变化,心动过速时QRS波电交替现象,颈动脉窦按摩,还需注意的问题,注意做同步十二导联心电图多次做心电图与既往的心电图比较,窄QRS 心动过速的鉴别诊断程序,宽QRS 心动过速鉴别诊断程序,宽QRS 心动过速鉴别诊断程序,注 意,宽QRS波心动过速中80%是室速，如诊断困难，按室速处理血流动力学是否稳定比诊断更重要,窦性心动过速,经典房扑,左房房扑,局灶性房速,典型的AVNRT,显性旁道及隐匿性旁道,顺传型及逆传型房室折返型心动过速,顺传型AVRT,逆传型AVRT,病 例 2,男性，42岁，突发心悸气紧,发作时心电图,未发作时心电图,诊 断,房颤伴预激,出现心绞痛、心力衰竭
4、、血压下降,休克及晕厥表现,应立即给予同步电复律禁用静脉注射毛花苷C、维拉帕米或受体阻滞剂等阻滞房室结传导的药物心律平和胺碘酮,处 理,预激综合征旁道的定位,病例 3,64 岁男性，因“突发心悸2小时”送入医院急诊室。轻度的短促呼吸，但无胸痛血压110/70mmHg,发作时的心电图,由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。认为是室上性心动过速，就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性 心律。经过1小时的观察，患者临床状态稳定，离开急诊室两周后，患者再发心悸，很快 出现短促呼吸并晕倒在地。当复苏人员到达时，已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复
5、。,宽QRS波心动过速：节律QRS波间期120ms，频率100bpm。室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。左束支阻滞形态：QRS波间期120ms，V1导联显著负向。右束支阻滞形态：QRS波间期120ms，V1导联终末部分显著正向。,宽QRS波心动过速的定义,宽QRS波心动过速的机制,宽QRS波心动过速的分类,注意,VT：占80%室上速伴室内传导异常，占15%30%SVT伴束支阻滞及差异性传导。逆向性AVRTSVT通过异常通道（旁道）前传房速、房扑及房颤的激动从旁道下传心室SVT时抗心律失常药物及电解质紊乱，对QRS的影响钠通道阻滞剂心室
6、起搏,病史的价值,提供线索最具价值的病史：基础疾病是MI或HF高度提示VTMI+宽QRS波心动过速-98%VTMI在先，宽QRS波心动过速在后-98%VT病史越长（3年）越提示SVT,体检的价值,房室分离的体征颈静脉大A波S1强弱不等，大炮音逐次心搏的收缩压不同增加迷走张力突然中止提示SVT显露房扑/房颤,心电图诊断标准,QRS波间期QRS电轴QRS波一致性房室关系室性融合波、心室夺获V1和V6导联特殊模式早搏形态其他少见标准,QRS波间期,QRS波超过一定限度后越宽越有利于室性心动过速的诊断VT在右束支阻滞时QRS波间期140ms，左束支阻滞时160ms,QRS电轴,电轴90180（极度右偏
7、 无人区）提示室性心动过速,QRS波一致性,QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部正向或负向。88QRS波一致模式的心电图为室性心动过速。虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅有15的室性心动过速有此表现。这个标准在右束支阻滞型QRS波（“正向”一致性）中更为有用负向一致模式识别能力较低值得注意的是，预激型室上性心动过速时也会出现正向一致性，因为旁道可从心底至心尖激动心室导致胸前导联出现正向一致性，右室心尖起搏有时会产生QRS波负向一致模式。,房室关系,房室分离 室性心动过速时，心房激动不是连续节律所必需的，因此我们可在室性心动过速时见到非1：1的房室关系，包括完全分离（通常心房为窦性节
8、律）、2：1逆向（VA）传导和逆向文氏阻滞。ST-T形态改变，提示房室分离,房室分离,VA 2:1传导,室性融合波、心室夺获,V1和V6导联特殊模式,V1和V6导联QRS波形态有助于鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导,LBBB型VT,RBBB型VT,右束支阻滞型QRS波V1导联,正 常情况下，初始心室激动并不依赖右束支；因此右束支阻滞型差传仅影响QRS波后半部分，不影响QRS波初始部分。与这个概念一致的是，几种QRS模式被认 为是差异性传导（rR，rsR，rSr，rSR），与此不同的则提示室性心动过速（qR，Rsr和单向R波）。,右束支阻滞型QRS波V6导联,正常右心室心肌质量较
9、小，对电压的贡献小于左心室。正常传导时，右心室和左心室几乎同步 除极，导致窄QRS波。右束支阻滞型差异性传导时，右心室组分较晚出现，导致V1导联出现标准的终末小R波和V6导联出现小的终末S波。右束支阻滞型室性 心动过速时，所有右心室加上一部分左心室电压朝向V1导联，远离V6导联，导致V1导联出现高R波，V6导联出现大S波（R/S1）。,左束支阻滞型QRS波V1导联,在 真正的左束支阻滞型差异性传导中，初始部分QRS波呈快速激动，R波间期（如果R波存在的话）30ms，QRS波初始部至S波底端间期70ms。相反，宽初始R波（30ms）或较长的初始QRS波S波底端的间期（70ms）与典型差异性传导并
10、不一致，宽QRS波心动过速伴这个模式更可能是室性心动过速，97室性心动过速有这种心电图模式。,左束支阻滞型QRS波V6导联,典型左束支传导阻滞型差异性传导中，V6通常是单向R波伴升肢除极缓慢。然而，V6导联出现出现qR或QS波不见于左束支传导阻滞型差异性传导，这些强烈提示室性心动过速。,V1导联其它特异性模式V1导联出现高大R波/小S波（Rs）或所谓的“W”型，可较为肯定的诊断为室性心动过速。,早搏形态,窦律时，若早搏的QRS形态与WCT相同，可根据早搏起源确定WCT的机制比较QRS形态以12导联为准,其他少见标准,QRS波群窦律时宽，WCT时变窄：VT，但极少见，占VT的1%WCT时束支阻滞
11、形态与窦律时相反：支持VT左 束支阻滞型伴电轴右偏十分少见，提示VT,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada法）,所有胸导联均无RS形RS100ms房室分离符合室速图形特征SVT伴差传,VT,VT,VT,VT,VT与经旁道前传的SVT的鉴别,Antunes等提出3步除外经旁道前传SVT的流程前提：已用Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者1、V4-6的QRS主波向下提示VT（表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部）2、V2-6中任何一个出现QR图形提示VT3、QRS波群多于P波提示VT预激合并房颤：心室率极快/宽QRS/心室率绝对不整,无法准确鉴别WCT时应遵循的诊断与处理原则,病人有严重血流动力学障碍时，急诊处理（复律）比诊断重要当无法鉴别WCT时，处理原则按VT,VT,左兔耳征,AF 2:1 LAP,AF WPW,AP,图 11,图 12,图 13,汶川大地震动,华西磅礴急救,
