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1、外科休克病人的护理（Care of the Client with Shock),教学目标,了解休克的病因与分类、病理生理 熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则 掌握休克病人的护理,第一节 概述,休克（shock)是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的病理生理综合症。,机体维持足够血液灌流的三大因素充足的血容量有效的心搏出量良好的周围血管张力,休克的本质：氧供不足和需求增加休克的特征：产生炎性介质现代观点认为：休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足到MODS或MOF发展的序贯性事件。,一.病因与分类,低血容量性休克
2、,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,外科常见,按休克的原因分：,二.病理生理,有效循环血容量锐减组织灌注不足,微循环障碍代谢改变内脏器官继发性损害,收缩期（休克代偿期）：心跳加快，心排出量 扩张期（休克抑制期）：大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩 心排出量，心脑灌注不足，休克加重。衰竭期（休克失代偿期）：血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺血缺氧细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。,（一）、微循环变化,代酸：无氧代谢增强，乳酸生成增加，肝脏组织灌注减少，乳酸处理减弱能量代谢障碍：ATP生成减
3、少，细胞膜Na+-K+泵功能障碍；细胞膜、线粒体、溶酶体膜损伤释放水解酶(组织蛋白酶)。,（二）、代谢变化,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。肾：肾血流量水钠潴留,尿量,急性肾衰心：冠状动脉血流心肌缺血缺氧心肌受损脑：休克晚期血压持续下降脑灌注压、血流量脑缺氧胃肠道：胃粘膜缺血缺氧上皮细胞屏障功能受损（应激性溃疡）肠粘膜缺血肠的屏障作用破坏肠源性感染/毒血症肝：解毒及代谢能力减弱内毒素血症,（三）、内脏器官继发性损害,临床表现与诊断,1.实验室检查血常规检查：RBC、Hb、血细胞比容；WBC、中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血动脉血气分析：pH、PaO2、PaCO2等血生化检查
4、：肝、肾功；动脉血乳酸；血糖；血电解质等凝血功能：血小板、出、凝血时间、凝血因子I、凝血酶原时间等,三、辅助检查,2.影像学检查3.血流动力学监测（1）中心静脉压（CVP）（2）肺毛细血管楔压（PCWP）（3）心排血量CO、心脏指数CI4.后穹窿穿刺,尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（MODS）。,五、处理原则,失血性休克处理原则：迅速补充血容量，积极处理原发病、制止出血。,感染性休克处理原则：抗休克同时抗感染。,1.急救 l 处理原发伤、病：创伤处包扎、固定、制动和控制大出血,必要时使用休克裤 l 保持呼吸
5、道通畅并给氧：必要时气管 插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸 l 采取休克体位：仰卧中凹位 l 其他措施：保暖、骨折处制动和固定、必要时应用止痛剂等,抗休克裤示意图,2.补充血容量 l最基本和首要的措施 l及时、快速、足量 l一般先晶体液（平衡盐液、生理盐水 最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、全血、血浆等）,3.积极处理原发病,4.纠正酸碱平衡失调 快速补充血容量，改善组织灌注，适时 和适量给予碱性药物 n休克早期轻度酸中毒无需使用碱性药物，经及时扩容即可得以纠正 n明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正,5.应用血管活性药物 l 血管收缩药：限用于严重低血压(15cmH
6、2O时用 临床常联合应用缩血管和扩血管药物。,6.改善微循环 DIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 DIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物（阿司匹林、氨基己酸、低右）治疗,7.应用皮质类固醇及其他药物的应用 可用于严重休克和感染性休克 n大剂量、短时使用,1.健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因2.身体状况 全身：意识和表情 生命体征：BP、脉压、休克指数、R、T 皮肤色泽及温度 尿量 局部：损伤及出血情况、损伤部位相应体征等 辅助检查：实验室、影像学、血流动力学检查3.心理和社会支持状况,六、护理评估,l 血压和脉压：SBP（收缩压）90，脉压 20存在休克 l 脉搏：休克指数脉率/
7、收缩压（mmHg）0.5 多提示无休克 1.01.5 存在休克 2.0 严重休克,生命体征（V/S）评估,l 呼吸：频率、深浅、节律 R30次/分或8次/分提示病情严重 l 体温：T是否偏低或高热 T突升至40以上或骤降至36以下，多提示病情严重,生命体征（V/S）评估,1.体液不足2.气体交换受损3.体温异常4.有感染的危险5.有皮肤受损和意外受伤的危险,七、常见护理诊断/问题,1.迅速补充血容量，维持体液平衡 迅速建立静脉通道（2条以上）合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度 CVP与补液的关系 见表3-2 准确记录出入量,八、护理措施,观察病情变化 定时监测P、R、BP、CVP变化 观
8、察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化 意识：反映脑组织灌流情况 皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况 定时监测血常规、血电解质、血糖、血 气分析等 观察原发病变相应的症状及体征变化,动态监测尿量及尿比重 尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一，反映组织灌流情况最佳的定量指标。尿量30ml，提示休克改善 尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。,2.改善组织灌注，促进气体正常交换 采取休克体位 使用抗休克裤 血管活性药物用药护理,3.呼吸道管理 维持呼吸道通畅 改善缺氧状况：给氧，浓度4050，流量 68L/min 监测呼吸功能 a.30次/分或8次/分：病情危重 b.进行性呼吸困难
9、、紫绀、氧分压8kPa,吸氧后无改善：休克肺（ARDS）,4.观察和防治感染 严格无菌技术操作 合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理,5.维持正常体温 定时监测T变化 保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表加温。降温：物理降温、药物降温、定时通风调节 室温、及时更换浸湿衣物及被单、作 好皮肤护理等。库存血复温,6.预防意外损伤 预防压疮 适当约束烦躁病人，防止意外伤害 防止静脉血栓形成7.心理护理,加强自我防护，避免损伤及意外伤害 意外损伤后的初步处理和自救知识 发生高热或感染时应及时就诊,8、健康教育,患者周某某，女性，49岁，因“呕血、排黑便3天入院。3天前呕吐鲜红色血，1-2次/日，每次约30-50ml/日，无血块，排黑色稀便及暗红色血便，1-2次/天，约100-150ml/日，伴头晕、乏力，上腹轻度闷痛不适，未治疗。入院前4小时，再发呕吐鲜红色血数次，总量约1000ml，伴头晕、乏力、心悸、出冷汗，由120急送入院。2年前外院诊断“肝硬化”（具体不详）。,病案(Case),请问目前：1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？4.你将采取哪些护理措施？,病案(Case),
