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1、造影剂肾病,造影剂肾病contrast induced nephropathy，CIN 是指排除其他肾脏损害因素后使用造影剂后23天发生血清肌酐浓度与基线相比升高25%，或绝对值升高44.2mol/L（0.5mg/dl）以上的急性肾功能损害，并持续25天。,流行病学造影剂肾病在冠状动脉造影后发生率1020%，许多患者需要短期透析慢性或急性肾功能不全，冠状动脉造影死亡和致残最强的预测因素我国的造影肾病问题是很严峻的，国内大多数介入医生、临床医生对CIN的了解？没有统一的诊断标准CIN已成为介入领域继“再狭窄”、“血栓”后的第三大难题。,流行病学碘对比剂是目前最为常见的成像对比剂之一造影技术在临床
2、上的使用逐渐增多，损害增多医源性肾功能衰竭的重要组成部分药物中毒所致的急性肾功能衰竭病因中，造影剂仅次于氨基甙类抗生素，居第二位临床上约10急性肾功能衰竭由造影剂所致对比剂肾病最主要的危险因素慢性肾脏疾病世界范围内不断增加，美国11%,病因学 造影剂引起的急性肾小管坏死主动脉造影、排泄性尿路造影、胆管造影以及口服胆囊造影等均可发生造影剂进入血液后，90自肝排入胆汁，在肠内不被吸收，10经肾由尿排出体外,病因学 造影剂的基本成分为碘碘过敏发生率约1.7，重者可导致过敏性休克有机碘亦是肾毒性物质高浓度大剂量碘化物如碘呲啦啥、醋碘苯酸,约30发生肾功能不全者可发生肾皮质坏死，死亡率约20泛影葡胺肾损
3、害较少，排泄性尿路造影常发生过敏反应及低血压，为使功能不全肾显影而加大造影剂量以静脉滴注法作尿路造影可能引起急性肾功能衰竭，其发生率达50。泛影葡胺作胆囊造影亦可发生轻重不等的急性肾功能衰竭。丁碘苄丁酸钠的肾毒性较小,病因学危险因素CIN的发生造影剂本身的肾脏毒副反应原有的肾脏疾病糖尿病肾损害血容量降低持续低血压造影剂使用量过大（140ml）糖尿病肾毒性药物联合使用高龄高血压,病因学-危险因素年龄：年龄大于55岁的老年患者，大于75岁的高龄患者老年人生理性肾功能下降肾血管的僵硬度增加内皮功能下降肾脏血管的舒张功能减退肾脏多能干细胞修复血管的功能下降，快速修复功能下降肾脏体积和血流量随年龄增长而
4、减少老年患者易患其他血管疾病，高血压病，糖尿病肾病年龄因素可能是CIN的独立预测因子。,病因学-危险因素原有肾脏损害：肾脏基础疾患是CIN的独立预测因子基础的血清肌酐异常、GFR降低以及肾脏基础性疾患是引发CIN的重要的因素。肾血流量可能已有减少自动调节肾小球滤过率、肾血流量的功能已减弱造影剂引起肾内血管收缩和微循环血液粘度增加导致肾缺血,病因学-危险因素原有肾脏损害：造影剂肾病患者中60病人有原发性肾脏损害对于eGFR60ml/min（相当于男性血清肌酐1.3mg/dL或者115mol/L，女性血清肌酐1.0mg/dL或者88.4mol/L）的患者发生CIN的危险性将显著的提高，应该特别小心
5、。也有定义血清肌酐大于1.5mg/dL或者133.6mol/L 是最主要的危险因素。,病因学-危险因素糖尿病糖尿病已经成为CIN的预测因子，CIN的独立预测因子？无肾脏损害的糖尿病患者CIN的危险性是否增加？糖尿病肾病伴有功能不全则是突出的危险因素,病因学-危险因素糖尿病糖尿病患者血液粘度增高血小板聚集异常糖尿病性肾小动脉和肾小球的硬化均可使肾循环血流量减少，导致肾缺血Lautin等研究糖尿病合并氮质血症病人CIN发生率38糖尿病非氮质血症患者发生率16糖尿病患者血肌酐大于400.7umol/L，发生率达100非糖尿病患者血肌酐大于400.7umol/L，发生率仅为60,病因学-危险因素心衰
6、CIN的发生危险性增加相关性目前仅在心脏导管治疗的患者中被观察到使用地高辛和各种利尿剂，尤其是使用呋噻米等增加CIN的主要因素之一，但并非独立相关心功能不全的患者导致肾血流减少造影剂引起肾血管收缩，增加缺血性肾功能衰竭的危险性,病因学-危险因素脱水需禁水12小时，服用泻药，清洁灌肠及限制水分摄入导致机体处于高渗状态高渗可引起血管收缩，激发肾素血管紧张素系统增加血液粘度尿液中正常存在的TammHorsrall粘蛋白（TH蛋白）和尿酸在肾小管上皮细胞内浓缩沉积，从而增加了造影剂与肾小管上皮细胞的接触时间脱水可引起肾小球滤过率减少原有肾病患者肾小球滤过率肾血流量自动调节机制受损。,病因学-危险因素围
7、手术治疗期间的血流动力学不稳定：心脏内科进行的多项研究显示：CIN的发生与血液动力学的不稳定具有着相关性，如围手术期的低血压以及使用主动脉内球囊反博泵（IABP）。低血压增加CIN的危险性低血压增加了肾脏缺血的可能性。,病因学-危险因素肾脏毒性药物：肾脏毒性药物可以使得CIN的发生危险性显著的升高。包括利尿剂、NSAIDS、环氧化酶-2、氨基糖甙类药物、两性霉素B使用ACEI对于CIN的影响的报告结果反应不一血清肌酐升高大约10%-25%，具有细胞毒性的抗肿瘤化疗药物也具有肾脏的损害顺铂具有着剂量依赖性的蓄积性肾脏毒性与肾小管上皮细胞的坏死有关,病因学-危险因素贫血：基础的红细胞比容的下降是P
8、CI术后发生CIN的预测因子采用五分位方法，2倍以上发生率eGFR和红细胞比容最低的患者CIN发生率最高红细胞比容阈值：41.2%（男性），34.4%（女性）肾功能正常的患者肾脏髓质外层的氧分压很低，因此，在造影剂诱导的血管收缩和贫血的双重作用之下，氧的供应量会进一步的降低，以至于达到足可以导致肾脏的髓质缺氧发生。因此，贫血也是可以造成或者加重CIN的主要因素之一,病因学 其他：多发性骨髓瘤 造影剂剂量过大3天内应用两种造影剂 高尿酸血症高血压 周围血管病肝功能异常 肾移植蛋白尿,病因学 CIN的危险因素很多危险因素具有着累加效应危险因素的数量增多可以导致CIN的危险性急剧升高多个或者多重的危
9、险性因素共存的危险性存在3个危险因素时，CIN发生率增加354-5个甚至更多的危险因素，CIN发生可达到50%以上，甚至100%,危险因素评估 CIN的发生是否可以进行预测和评估目前尚无统一的标准Mchran等研究了经皮冠状动脉介入治疗术后预测发生CIN的风险积分粗略的预测CIN的发生几率指导临床进行预防和处置,表 Mchran预测CIN发生风险积分表,*采用纽约心脏病协会（NYHA）分级标准，*eGFR为肾小球滤过率估计值：单位为ml/min/1.73m2，风险积分为所有危险因素的积分总和，一般分为4个层面，包括6分，6-10分，11-16分，16分，其发生CIN的风险几率分别为7.5%、1
10、4%、26%和57%。,病因学-造影剂相关的CIN发生危险因素 50、60年代，造影剂与肾脏损害之间的报告造影剂为二碘嘧啶的衍生物，三碘苯酸盐的衍生物高渗型造影剂：渗透压为血浆渗透压的8倍diatrizoate、metrizoate、ioxithalamate、iothalamate低渗型造影剂：非离子型的造影剂，改变造影剂的分子结构降低渗透压iohexol、iopamidol、iopentol、iopromide、iomeprol、iobitridol、ioversol等非离子型造影剂，离子型二聚体ioxaglate，等渗型造影剂：iodixanol是目前唯一的与血浆渗透压相等的非离子型二聚
11、体造影剂,病因学-造影剂相关的CIN发生危险因素 造影剂的渗透性低渗型造影剂的肾脏毒性明显低于高渗型造影剂低渗型造影剂血清肌酐的平均升高水平低于高渗型造影剂CIN的累计事件率为0.61（95%可信区间为：0.48-0.77），动脉内应用造影剂的慢性肾功能不全患者：等渗型造影剂静脉内应用造影剂的慢性肾功能不全患者：等渗或低渗型,病因学-造影剂相关的CIN发生危险因素 造影剂的用量使用剂量和造影剂的碘含量常见的造影剂的碘含量在300mg/ml-370mg/ml之间碘的含量决定了造影剂的对比性一般来说，疾病的复杂程度决定了造影剂的使用剂量，多排CT的使用，通过减少的造影剂注射剂量联合较快的注射速度、
12、检查速度很好的解决了用量大的矛盾，降低了副反应的发生。造影剂的使用剂量成为CIN的独立预测因子。,病因学-造影剂相关的CIN发生危险因素 低于5mg/kg体重的时候，CIN很少发生，大于5mg/kg体重的时候，CIN的发生率就将明显升高根据体重和肾功能调整的造影剂使用剂量是需要透析的肾病的最强的预测因子多于推荐最大造影剂使用剂量以后，发展成为需要透析的CIN的可能性OR值为6.2（95%CI，3.-12.8，共计16000名患者）推荐最大使用剂量5ml体重(Kg)/基础血清肌酐(mg/dl)。,发病机制 造影剂肾毒性的发生可能与肾血流动力学改变直接的肾毒性肾缺血过敏反应最可能的机制：肾小管缺血
13、和直接肾小管毒性的综合作用造影剂导致一过性肾血流量增加，随后是较长时间的血管收缩。一氧化氮、前列素和髓质内皮系统相互作用导致血管舒张与收缩之间失衡,发病机制 肾小管损伤造影剂的高渗透作用，可使肾小管上皮细胞脱水、受损，发生“渗透性肾病”远端小管细胞分泌的TH蛋白在酸性尿及含电解质较多的情况下，容易发生沉淀造影剂含电解质较多，可与TH蛋白相互作用形成管型，阻塞肾小管造影剂亦可能对肾小管直接产生毒性作用,发病机制 缺血：高渗性物质引起血浆渗压的升高血管扩张肾素血管紧张素系统引起血管收缩，肾血流量减少肾血灌注量减少使肾小球滤过率下降，发生少尿高渗使肾血流中红细胞皱缩、变形，血粘稠度增高，致使肾血流缓
14、慢、淤滞，发生肾缺氧性损伤,发病机制 过敏反应：造影剂为过敏原，机体产生相应抗体全身过敏反应肾脏的免疫炎性反应,临床表现CIN急性肾毒性反应轻者：暂时性肾功能损伤，无明显症状重者：表现为少尿型急性肾功能衰竭1.CIN多于造影后48小时内出现，少尿或无尿持续25天，310天肾功能继续恶化，1421天逐渐恢复。部分病例表现为非少尿型，预后较好。2.有蛋白质、血尿、脓尿、管型尿、酶尿，早期有尿酸盐、草酸盐结晶。3.尿比重及渗透压降低（300400mOsmL）均提示近端及远端肾小管已受损。4.血钾、血尿素氮升高，血肌酐在37天内达高峰（平均增高265.2umolL）。,防治CIN尚无有效的药物治疗严重
15、的肾功能损害时，治疗与其它原因所致的急性肾功能衰竭相同CIN的发生率逐渐升高临床医生意识到这一问题严重性严格掌握使用造影剂的适应证识别高危患者采取预防性措施,防治严格掌握适应症造影前应了解病人有无危险因素高危人群应尽量避免做造影检查如果检查确有必要，应限制造影剂剂量避免重复检查,防治水化进行充分的水化是预防CIN的重要措施检查前后予足够水分减轻造影剂的高渗加速排泄降低肾血管的收缩减少造影剂在肾脏中的停留时间改善肾小球中尿酸流量减少管型的形成发挥神经、激素的有益效应,防治静滴生理盐水或者其他碱性溶液，成功地预防了CIN的发生0.9%盐水静脉滴注速度大约为1-1.5ml/kg/h术前612小时开始
16、至术后1224小时静脉补液预防可以较为准确地计量进入体内的液体数量口服补液水化液体的选择等渗盐水对于检查前就有肾功能不全的患者，使用低渗造影剂之前给予碳酸氢钠可以显著的降低CIN的发生。,防治药物性预防及治疗(1)茶碱或氨茶碱：(2)他汀类药物：(3)维生素C：(4)前列腺素E1：(5)N-乙酰半胱氨酸：(6)多巴胺或者非诺多泮：(7)钙离子拮抗剂：(8)心房利钠肽：,防治(9)降糖药物的暂停使用：应用二甲双胍的患者首先要确定患者的肾功能良好，并在术前进行水化。二甲双胍经肾脏排泄，使用造影剂后肾血管收缩，血流量减少，会引起造影剂在体内蓄积术后48小时重新服用二甲双胍(10)利尿剂：没有预想的满
17、意治疗或预防作用反而加重了CIN的发生属于治疗中禁止实施的措施之一,防治-造影剂的选择和使用原则 动脉使用造影剂发生CIN的机会明显高于静脉使用尽可能的选择静脉使用最大限度的避免动脉使用或者直接肾脏动脉直接注射使用必要的情况下，可以在保证诊断效果的基础上，降低造影剂的使用剂量和使用浓度,防治-造影剂的选择和使用原则 改善造影剂种类等渗型造影剂非离子性低渗性造影剂不含碘的造影剂（如优微显）可降低药物的肾毒性,防治-造影剂的选择和使用原则 重复性造影剂使用是严重威胁肾脏功能的主要因素之一减少反复性造影剂使用72小时内造影剂反复性使用是CIN发生的独立预测因子建议检查间隔至少应该在10天以上最好可以达到2周肾功能水平进行连续性检测,谢谢！讨论,
