《钾代谢失衡病人的护理课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《钾代谢失衡病人的护理课件.ppt（80页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、第三节 钾代谢失衡病人的护理,1,钾代谢失衡主要表现在细胞外液中钾离子浓度的失常。体内钾总量的98%存在于细胞内，而细胞外液中钾离子含量较少，但维持血清钾在一个狭窄的范围，对钾离子功能的正常发挥意义巨大。正常血清K+为3555mmolL。钾代谢失衡表现为低钾血症和高钾血症，临床上以前者多见。,2,一、低钾血症,血清 K+3.5mmol/L,3,(一)护理评估,1.致病因素（1)摄入不足：疾病进食困难 术后禁食 减肥,4,食管癌钾摄入不足,5,术后禁食钾摄入不足,6,减肥导致钾摄入不足,7,（2)钾丢失过多严重呕吐腹泻胃肠减压排钾利尿剂（呋塞米）使用皮质激素等；,8,呕吐失钾,9,腹泻失钾,10
2、,胃肠减压失钾,11,使用利尿剂呋塞米后失钾,12,糖皮质激素使钾从肾以尿液排出,13,（3)体内转移 大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，糖原合成增多,向细胞内转移,14,碱中毒 同时为了保存H+以缓解碱中毒，肾远曲小管分泌H+分泌减少，以Na+-K+交换占优势（而非H+-Na+交换），促肾排钾增加。,15,2.身体状况,主要表现在四方面：（1）神经肌肉兴奋性降低现象：乏力、软瘫、腱反射减弱、重者呼吸困难；四肢肌 躯干 呼吸肌,16,（2）消化道症状：腹胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱；（3）中枢神经系统抑制症状：早期烦躁、重则淡漠、嗜睡或昏迷；,严重失水时表现可能不是很明显，纠正缺水后明显,
3、17,（4）循环系统表现：心悸、心动过速、心律不齐，甚至心室纤颤;心电图异常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、U波出现。,18,（5）碱中毒,19,3.辅助检查,血清K+3.5mmol/L有诊断意义。心电图检查可作为辅助性诊断手段。,20,（二）护理诊断/问题,1.疲乏 与缺钾有关2.不舒适 与缺钾有关3.潜在并发症 心律失常、损伤等,21,（三）护理目标,病人的缺钾状况能得到及时纠正，无明显不适感。,22,（四）护理措施,1.病因治疗 积极治疗原发病，防止继续失钾；手术后病人应尽早恢复饮食；2.防止并发症：加强陪护、监测；3.补充钾盐 以口服最为安全;不能口服者可经静脉补钾。,
4、23,静脉补钾时应遵循四项原则：尿少不补钾 40ml浓度不过高 0.3%滴速不过快 60滴/分总量不过大 6-8g/天禁止推注10%葡萄糖溶液1000ml加入氯化钾不能超过30ml,24,二、高钾血症,血清钾超过5.5mmolL，即为高钾血症。虽较低钾血症少见，一旦发生病人有心搏突然停止的危险，故应重视和紧急处理。,25,（一）护理评估,1.致病因素（1）摄入过多：静脉补钾过量 过快或浓度过高 大量输入库存较久的血液,26,（2）排出减少：常见于急慢性肾功能衰竭的少尿或无尿期；应用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯喋啶等）；,27,（3）体内转移：重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织破坏
5、严重酸中毒时，钾自细胞内逸出，使血钾增高。,28,2.身体状况,（1）神经肌肉功能异常:早期常有远端肢体感觉异常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有轻微的肌肉震颤，为时不长，常常被忽视；典型病人可有肢体软弱无力、软瘫，腱反射可消失，严重者出现吞咽、发音及呼吸困难。,29,（2）中枢神经系统影响：多有神志淡漠或恍惚。,30,（3）心血管功能失常早期病人可出现皮肤苍白和湿冷，可能与高钾刺激血管收缩有关；典型病人血压下降、心搏徐缓、心律不齐，甚至心搏骤停。,31,3.辅助检查,血清钾超过5.5mmolL；心电图显示：T波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长。,32,（二）护理诊断,1.疲
6、乏 与高钾有关。2.潜在并发症 心律失常、心跳骤停等。,33,（三）护理目标,病人的血钾浓度恢复正常，无明显不适。,34,（四）护理措施,高钾血症可致病人心搏突然停止，故一经诊断，立即积极治疗。除尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还必须采取以下三方面措施：1停止摄入钾盐（禁钾）2防治心律失常（抗钾）10%葡萄糖酸钙3降低血清钾浓度（降钾）,35,降钾措施,（1）促使钾暂时转入细胞内：静脉输注5碳酸氢钠液静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液（2）加速钾的排出：应用阳离子交换树脂肾功能衰竭者，上述处理无效、血清钾进行性升高，应尽快采用血液透析或腹膜透析。,36,4.预防高钾血症：（1）控制原发病，如治疗肾
7、衰；（2）保证热量供应；（3）严重创伤者彻底清创；（4）避免大量库血。,37,第四节 酸碱代谢失衡病人的护理,血pH值保持在7.357.45之间有赖于机体一系列调节机制：1.缓冲系统 NaHCO3/H2CO3是血液中最重要的缓冲对。特点迅速、短暂的、有限的。H+HCO3-H2CO3CO2H2OOH-H2CO3HCO3-H2O正常情况下HCO3-/H2CO3=24/1.2=201 pH值=Pka+lgHCO3-/H2CO3=6.1+lg20=6.1+1.3=7.4,38,2.肺的调节 主要通过排出CO2来调节血中H2CO3的浓度。当血H2CO3增高时，PCO2升高（H2CO3 CO2H2O），刺
8、激呼吸中枢使呼吸加深加快，促使血H2CO3下降；当血PCO2降低时，呼吸减慢减弱，使血H2CO3升高。呼吸的调节量是很大的，但只对挥发性酸(碳酸、酮体)起作用，一般30分钟时作用达高峰。,39,3.肾的调节 肾通过Na+-H+交换排H+、重吸收HCO3-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途径发挥调节作用。非挥发性酸和过多的碱都可经肾排泄；肾的调节作用强大但比较缓慢的，一般数小时后起作用，24小时后达高峰。,40,4组织细胞内外H+转移 对酸碱平衡调节有一定的作用。酸中毒时细胞外H+增高，大量H+入胞内被缓冲-继发高钾血症。碱中毒时胞内H+外移-继发低钾血症。细胞缓冲能力虽较强，但一般需2小时后才发
9、挥作用。,41,上述4种主要机制相互配合,为酸碱平衡发挥着调节与代偿作用。在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调。血pH7.45为碱中毒。pH值的生命极限为6.8和7.8。,42,酸碱平衡失调检验指标的变化,43,酸碱平衡失调四种基本类型：代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒如有两种或两种以上同时存在时，称混合型酸碱失衡(有时pH值可正常)。,44,四种基本酸碱紊乱代偿结果如下表,：H+HCO3-H2CO3CO2H2O 目标：HCO3-/H2CO3=20/1,45,一、代谢性酸中毒,(一)护理评估代谢性酸中毒是外科临床最常见的
10、酸碱平衡失调。其特点是体液中HCO-原发性减少（未经肺的代偿就已经呈现HCO-减少）。,46,1.估计致病的危险因素,导致HCO-原发性减少的任何因素均为代谢性酸中毒的病因，常见有：1产酸性 如休克、心搏骤停、严重感染时乳酸堆积；长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积聚等。2贮酸性 肾功能不全致酸性物质排泄障碍。3失碱性 如严重腹泻、肠瘘等。4转移性 高钾血症时，细胞内液中H+向细胞外转移，同时肾排H+减少以致酸中毒。,47,2.估计身体情况,（1）呼吸代偿 呼吸深而快(Kussmaul呼吸)，有时体内酮体生成过多致呼气中有酮味（烂苹果气味）；（2）心肌抑制、血管扩张 表现为心率快、心音弱、血压偏低
11、和颜面潮红，口唇樱桃红色；（3）中枢抑制 酸中毒时脑内抑制性递质-氨基丁酸生成增多，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。,48,3.辅助检查,血pH7.35；HCO3-或CO2CP（二氧化碳结合力，改变方向与HCO-同）23mmolL(正常值：2331mmolL)；BE（体内总的碱剩余，正常-3mmol/L）负值加大；血清K+增高(K+外移,且肾H+-Na+交换占优势)；尿多呈酸性反应（高钾血症致反常碱尿）。,49,(二)护理诊断与问题,1.心输出量减少 与H+心肌抑制有关2.意识障碍 与脑代谢抑制有关3.潜在并发症 高钾血症(三)护理目标病人体液失衡改善,循环功能恢复正常;意识清楚，定向力、
12、认知力恢复。,50,（四）护理措施,1.观察病情。注意体液失衡动态变化，注意心、脑功能、送血气分析。2.消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素。配合处理原发病；保证热量减少脂肪分解后酮体的产生。3.及时补液。轻度代酸补液纠正脱水后可好转。,51,4.对病情较重者须遵医嘱及时补给碱性溶液。常用的是5%碳酸氢钠溶液：(1)5%碳酸酸氢钠溶液（高渗）不必稀释，可供静脉滴注。但滴速应缓慢，首次用量24小时滴完防高钠血症。(2)碱性溶液宜单独滴入，其中不加入其他药物。(3)酸中毒时血离子化钙(Ca2+)增多，血K+亦趋增多，故常掩盖低钙血症或低钾血症。在补充碳酸氢钠后应注意观察缺钙或缺钾症状发生。,52,
13、附:治疗原则,1积极治疗原发疾病。2适当补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒往往可随之纠正。3重度代谢性酸中毒需补充碱性液：一般认为血HCO-18mmolL者只需治疗病因，并辅以补液以纠正脱水，轻度代谢性酸中毒可经机体自行纠正，不必补充碱性药；对于血浆HCO3-10mmol的重症病人，应快速补给碱性液；血浆HCO3-1018mmol者也应酌情补碱。,53,常用碱性药为碳酸氢钠，等渗液的NaHCO3浓度为125，在急需纠正酸中毒时采用5NaHCO3溶液。以细胞外液为纠正对象，NaHCO3的补充量可用下列公式计算：所需HCO3-的量(mmol)27-血HCO3-测得值(mmolL)体重(kg)0.4,
14、54,一般计算值的半量在24小时内输完，但是公式计算法实际价值不大。临床上往往根据临床症状，首次酌情补给NaHCO3100300ml不等，以后再根据实验室检查结果调整。对于重症病人不宜过速地使血浆NaHCO3升达1416mmol/L，以免发生手足抽搐、神志改变或其它不良反应；且过速高渗输入有害。纠正酸中毒过程对血钙的其他影响、血钾影响应重视。,55,二、代谢性碱中毒,(一)护理评估特点：体液中HCO-原发性增多（未经肺的代偿就已经呈现HCO-增多）,56,1.评估致病危险因素,（1)失酸性：如长期胃肠减压、瘢痕性幽门梗阻后严重呕吐等。（2)摄碱性：常见于静脉过多输碱或库血。（3)转移性：低钾血
15、症时，细胞外液中H+向细胞内转移，同时肾排H+增加以致碱中毒。,Na+,Cl-,HCO-,57,2.评估身体状况,（1)呼吸浅而慢 目的：减少CO的排出，从而引起H2CO3浓 度继发性升高；结果：维持NaHCO3/H2CO3比例201。（2)可伴低钾血症表现 如心律失常。,58,（3）低钙血症的表现：手抽、腱亢；（4）脑组织代谢障碍：头昏、嗜睡、精神错乱及昏迷。3辅助检查：血pH7.45，HCO3-(或CO2CP)32mmolL；血清钾可下降；缺钾性碱中毒可反常酸尿。,59,（二）护理诊断与问题,1.意识障碍 与代谢性碱中毒有关 2.舒适的改变 与碱中毒所致血Ca2+减少有关 3.潜在并发症
16、低钾血症,60,（三）护理目标,1.水、电解质及酸碱失衡恢复正常，意识清楚。2.手足抽搐缓解，舒适感改善。,61,（四）护理措施,1.观察神经及精神方面的异常表现，监测血气分析及血清电解质浓度改变。2.配合医疗方案，积极控制致病危险因素。3.遵医嘱及时采取纠碱措施：对病情较轻的病人，一般补0.9%氯化钠溶液和适量氯化钾后，病情多可改善；对病情较重的病人，遵医嘱给氯化铵12g口服，每日3次。不能口服者可给 0.1mol/L的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注。,62,稀盐酸使用注意点,(1)0.1mol/L盐酸需经静脉导管缓慢滴入腔静脉内，一般在24小时内慢速滴入。并根据血Na+、K+缺乏情况，同时补入等渗
17、盐水和氯化钾。(2)每46小时重复测定血Na+、K+、Cl-和HCO3-，因为根据病情变化随时调整处理方案。(3)药液稀释法：将新开瓶的12mol/L盐酸20ml，加蒸馏水至1200ml，即稀释为0.2mol/L;用玻璃垂溶漏斗或滤纸过滤后，再加入等量10%葡萄糖溶液使其成为0.1 mol/L等渗盐酸溶液。,63,4.有手足抽搐者，遵医嘱给10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓注。,64,三、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒的特点是体内CO2蓄积，致血液的PCO2增高，引起H2CO3原发性升高；未经肺调节已经呈现H2CO3升高，为了HCO3-/H2CO3比值保持201，经肺代偿，HCO3-继发升高。,65,
18、病因,任何使H2CO3原发性升高的因素均为呼吸性酸中毒病因，常见：呼吸中枢抑制，如颅脑外伤、麻醉过深、吗啡类药物中毒等；呼吸道梗阻；胸部疾患，如肺水肿、血气胸、严重肺气肿等；呼吸肌麻痹，如高位脊髓压迫等致呼吸功能障碍。,66,临床表现,常被呼吸困难、紫绀等呼吸功能障碍的表现所掩盖；呼吸性酸中毒的症状非特异性，常为原发病症状、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的结果；当PCO28.66kPa时(正常值4.66kPa)，可出现头痛、谵妄、昏迷。,67,治疗原则,及时消除病因，改善呼吸道通气并给氧。,68,四、呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒的特点是血液的PCO2降低，引起H2CO3原发性下降；未经肺调节已
19、经呈现H2CO3下降。,69,病因,基本病因是肺换气过度从而使H2CO3原发性下降；常见于癔病、颅脑外伤、脓毒症、高热以及人工辅助呼吸持续时间过长、呼吸过频、过深等。,70,临床表现,无特异表现。常兼有原发病症状、呼吸节律改变、碱中毒表现。大多数病人早期呼吸快而深，后转为浅而促或不规则，出现手足麻木、肌肉震颤、手足搐搦，并可有眩晕、胸闷、胁痛以及意识障碍等。,71,治疗原则,以治疗原发疾病为主；必要时用纸袋罩住口鼻进行呼吸，以增加呼吸道死腔，提高血PCO2；也可给予含5CO2的氧气吸入。,72,五、混合性酸、碱平衡失调,在临床上，常有2种或2种以上类型的酸、碱中毒复合存在，形成了混合性酸、碱中
20、毒。混合性酸、碱中毒使病情变得相当复杂，有关酸碱检验指标可能相互抵消而呈现正常值。往往需要作血气分析或其他特殊项目检查，结合病史、表现等评估资料，才能得出准确的判断。,73,临床举例,休克病人因缺氧，体内乳酸积聚，多为代谢性酸中毒，当合并休克肺时（急性呼吸功能障碍）又会发生呼吸性酸中毒；代谢性酸中毒病人如肺通气过度，又会合并呼吸性碱中毒；,74,肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如输液中给碱性药物过量，即可能合并代谢性碱中毒；幽门梗阻病人易形成代谢性碱中毒，但长期饥饿或供给营养不足，体内脂肪分解而生成多量酮体，又会并发代谢性酸中毒。,75,第五节 外科补液,临床处理基本原则：1充分掌握病史，详细检
21、查，分析体液失衡类型和程度，主要的失衡问题与并发的失衡问题。2树立全局观念，在积极治疗原发病的同时，分轻重缓急，依次加以调整：恢复血容量，保证循环稳定；保持呼吸通畅和节律，纠正缺氧状态；重度高钾的治疗；纠正严重的酸碱中毒；恢复体液渗透压平衡；纠正其他电解质紊乱等。,76,3树立动态观念：重视机体自行调节和适应环境改变的能动性，不单纯依赖检查结果和固定的公式；治疗过程加强补液观察，并监测血尿常规、血清主要电解质、动脉血气分析等检查，适时调整补液。,77,治疗方法,临床上主要是通过静脉输液来治疗体液平衡失调。输液时应考虑输多少、输什么和怎样输三个方面。1输多少 首日输液总量应考虑三个方面的需要量：(1)日需量(2)已损失量(3)额外损失量,78,2.输什么 即输给何种液体。生理需要量的液体种类按机体对氯化钠、糖的日需量配置，并补以23g氯化钾；已经丧失量液体种类根据脱水性质(类型)配置；血容量不足或已发生休克者，应以平衡盐溶液为主进行扩容，同时要补给适量胶体溶液；额外损失量，按“同质”原则，即损失什么，补给什么。,79,3怎样输(1)输液的一般原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿少不补钾。(2)输液的顺序：根据上述原则，输液的一般顺序是：盐、糖、碱、胶、钾。(3)输液的速度：先快后慢，即当日液体总量的一半在开始的8小时内输入；(4)输液的观察。,80,
