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1、,阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识 汕头大学医学院第二附属医院心内科张勇刚,高血压是我国重点防治的心血管疾病。睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS)是导致难治性高血压的重要原因。SAHS以睡眠过程中反复、频繁出现呼吸暂停和低通气为特点。,2,SAHS患者多数属于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)。与OSAHS相关联的高血压称为阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压，是心脑血管病的独立危险因素。我国OSAHS人群高血压患病率为56.2
2、%。,3,1 危险因素和机制成人睡眠呼吸暂停综合征包括：1)OSAHS（临床最常见）；2)中枢性睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndrome,CSAS)；3)睡眠低通气综合征(sleep hypopnea syndrome)等。,4,1.1主要危险因素(1)肥胖:若体质量指数（body mass index，BMI)28kg/m2,则OSAHS患病率比BMI 24kg/m2者增加10倍。(2)年龄:随年龄增长患病率增加;女性绝经期后患病者增多。(3)性别:生育期内男性明显多于女性,5,（4)上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）
3、；II度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚；舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；,6,7,(5)OSAHS家族史；(6)长期大量饮酒和/或服用镇静催眠或肌肉松弛药物;(7)长期吸烟；(8)其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、腺垂体功能减退、声带麻痹、神经肌肉疾患（如帕金森病）、长期胃食管反流等。,8,1.2OSAHS引起高血压的机制 反复发作间歇性低氧、高碳酸血症、神经及体液调节障碍与交感神经系统过度兴奋相互作用。其中交感神经活性增强最为关键。其次为睡眠结构紊乱、胸内负压增高所致机械效应、氧化应激和炎症等,9,2阻塞性
4、睡眠呼吸暂停相关性高血压临床特点2.1OSAHS临床表现 夜间睡眠打鼾、鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复呼吸暂停/觉醒，或患者自觉憋气、夜尿增多。晨起头痛、口干，白天嗜睡，记忆力下降，重者心理/智力/行为异常。可能合并冠心病、心律失常、脑卒中、2型糖尿病及胰岛素抵抗，进行性体重增加。,10,2.2血压特点(1)夜间及晨起血压升高，日间血压升高或正常：清晨睡醒时血压高于睡前，。部分患者表现为隐匿性高血压。(2)血压节律紊乱：24h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)显示血压曲线为“非杓型”，甚至呈现“反杓型”。,11,12,郭艺芳
5、。了解隐匿性高血压和非杓型高血压。医学论坛网。,(3)单纯药物降压效果较差,血压的控制依赖于OSAHS的有效治疗。持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)通气治疗一定程度上可减少降压药的使用量，少数患者甚至可以停服降压药物。,13,（4)伴随呼吸暂停的血压周期性升高：结合ABPM和多导睡眠图监测（poly-somnography，PSG)，可见夜间随呼吸暂停的反复发生，血压表现为反复发作一过性升高。血压高峰值出现在呼吸暂停事件的末期、刚恢复通气时。,14,2.3阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压高危人群的识别1)肥胖；2)伴鼻咽及颌面部解剖结
6、构异常；3)睡眠过程中打鼾、白天嗜睡明显、晨起头痛、口干；4)难治性、隐匿性高血压，晨起高血压，或血压节律呈“非杓型”或“反杓型”,15,5)夜间反复发作难以控制的心绞痛6)夜间难以纠正的心律失常；7)顽固性充血性心力衰竭；8)顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗,9)不明原因的肺动脉高压；10)不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病。,16,3体格检查一般状况：:包括身高、体质量、颈围、腹围，计算BMI=体质量(kg)/身高2(m2)，以判断患者肥胖程度；颌面部、鼻咽部解剖异常。有以下特征，应高度怀疑有OSAHS:肥胖、颈粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肿大、舌体肥大、舌根后坠、悬雍垂过长、
7、过粗、咽腔狭窄、小颌畸形及下颌后缩等。,17,4实验室检测4.1 PSG4.1.1 整夜PSG监测是诊断OSAHS的金标准，包括双导联脑电图、双导联眼电图、下颌肌电图、心电图、口鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度(saturation oxygen，SpO2)，体位、鼾声及颈前肌肌电图等，正规监测一般需整夜7h的睡眠。,18,19,PSG临床应用指征：临床上怀疑为OSAHS相关高血压患者；其他症状体征支持患有睡眠呼吸障碍，如夜间哮喘或神经肌肉疾患影响睡眠；,20,难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；原因不明的心律失常、夜间心绞痛和肺动脉高压；监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；
8、评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果。,21,4.1.2夜间分段PSG监测 同一晚上前2-4h行PSG监测,之后行至少3h以上CPAP通气压力调定,仅以下情况采用：患者呼吸暂停低通气指数(AHI,指平均每小时呼吸暂停与低通气次数之和,是呼吸暂停严重程度的测量指标)15次/h,反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气,伴有严重低氧血症,后期快动眼睡眠相(REM)增多,CPAP通气压力调定时间应3h,当患者处于平卧位时,CPAP通气压力可完全消除快动眼及非快动眼睡眠期的所有呼吸暂停,低通气及鼾声,22,4.1.3 午后短暂睡眠的PSG监测 对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需要保证有24h的
9、睡眠时间（包括快动眼和非快动眼睡眠相）才能满足诊断OSAHS的需要，因此存在一定的失败率和假阴性结果。,23,4.2睡眠评估打鼾程度评估、白天嗜睡评估。4.2.1打鼾程度评估睡眠时有无打鼾评价打鼾程度(分级：轻度鼾声较常人呼吸声音粗重；中等度鼾声响亮程度大于普通人说话声音；重度打鼾为鼾声响亮，以致同一房间的人无法入睡)；鼾声是否规律，有无呼吸暂停，估计暂停持续时间；,24,是否反复觉醒，是否夜尿增多；晨起是否精神不佳、头晕、头痛；是否记忆力进行性下降、性格变化，如急躁、行为异常。,25,4.2.2嗜睡程度的评估嗜睡的主观评价：多采用Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness
10、scale,ESS),见表1。,26,表Epworth 嗜睡评分量表（分）,18分为正常，915分为嗜睡，1624分为过度嗜睡。,27,嗜睡的客观评价：可进行多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSIX)。白天每2小时测试1次，每次持续30min，计算患者入睡平均潜伏时间及异常快动眼睡眠出现的次数，睡眠潜伏时间10min者为正常。此外，还可作醒觉维持试验。,28,4.3 初筛诊断 便携式，用PSG部分监测指标组合，如单纯SpO2监测、口鼻气流+SpO2监测、口鼻气流+鼾声+SpO2监测+胸腹运动等，主要适用于基层 筛查。有一定局限性。,29,4.4 AB
11、PM 对于血压升高/血压节律明显紊乱，伴有打鼾者，可与PSG同时进行ABPM，以了解随呼吸暂停血压的变化。4.5其他实验室检查：红细胞计数、压积、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白浓度,动脉血气分析,血液流变学,血脂,血糖,X光头影测量(咽喉部),胸片,心电图,心脏超声,30,5阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断5.1高血压诊断标准：诊室血压140/90mmHg 家庭血压135/85mmHg，24h动态血压均值130/80mmHg。,31,5.2 OSAHS诊断：根据病史、体征、PSG监测结果。诊断标准：有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡(ESS评分9分)等症状；查体可见上气道任何部位
12、的狭窄及阻塞，AHI5次/h者。对日间嗜睡不明显(ESS评分10或5次/h，存在认知障碍、冠心病、脑血管病、糖尿病和失眠等1项或1项以上合并症者亦可诊断。,32,5.3阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断高血压同时合并有OSAHS。血压可持续升高、清晨高或夜间高，或血压伴随呼吸暂停呈周期性的升高，或睡眠时血压的水平与呼吸暂停的发生、睡眠时相、低氧程度、呼吸暂停持续时间明显相关。针对OSAHS治疗降压效果明显改善,33,5.4 阻塞性睡眠呼吸暂停病情分度表2 成人OSAHS病情程度判断依据,34,5.5 简易诊断方法和标准根据病史、体检、SPO2监测等，标准如下:(1)至少有2项主要危险因素，尤
13、其是肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体II度肥大，悬雍垂肥大，或甲状腺功能减低、肢端肥大症或神经系统明显异常。(2)中重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒（观察应不少于15min)。,35,(3)夜间睡眠节律紊乱,特别是频繁觉醒.(4)白天嗜睡（ESS评分9分）。(5)SpO2监测趋势图可见典型变化、氧减饱和度指数（每小时氧饱和度下降4%的次数）10次/h。(6)引发1个或1个以上重要器官损害。符合以上6条者即可做出初步诊断，有条件可进一步行PSG监测。,36,5.6 除外诊断除外其他继发性高血压，如：原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等；有打鼾、白天嗜睡等表现的疾
14、病：单纯鼾症、上气道阻力综合征、肥胖低通气综合征、发作性睡病、不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动等,37,6临床诊断流程,注：OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；ESS：Epworth嗜睡量表；ABPM：24动态血压监测；AHI：呼吸暂停低.通气指数；PSG：多导睡眠图监测；CPAP：持续气道正压,38,7治疗 针对OSAHS治疗:非常重要 针对高血压药物治疗。OSAHS的治疗，包括：生活方式、习惯改变如减肥、体位治疗、戒烟酒和慎用镇静催眠药；无创气道正压通气治疗；手术治疗和口腔矫治器等治疗。个体化治疗方案。,39,7.1病因治疗 纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如甲减等。7.2
15、改变生活方式 是OSAHS相关性高血压治疗的基础，一般包括减肥、戒烟、戒酒、白天避免过于劳累 慎用镇静催眠药及其他可引起或加重OSAHS的药物、改仰卧位为侧位睡眠等。,40,7.3 无创气道正压通气治疗 最肯定。包括CPAP通气和双水平持续气道正压通气，CPAP最常用,有CO2潴留明显者建议双水平持续气道正压通气。睡眠时戴鼻面罩，由呼吸机产生强制气流增加上呼吸道内压力，使上气道始终保持开放，根据个人病情调整输送压力，合并慢阻肺者可用双水平持续气道正压通气。血压达标后应及时减/停用降压药，并鼓励患者增强对CPAP通气治疗的依从性.,41,42,CPAP通气的适应证为：中、重度OSAHS患者(AH
16、I15次/h);轻度OSAHS(AHI 5-15次/h)患者，但症状明显(如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等)，合并心脑血管病、糖尿病等；手术前、后辅助治疗和手术失败者的非手术治疗；口腔矫正器治疗后仍存在OSAHS者。以下慎用：脑脊液鼻漏、肺大泡、气胸昏迷、严重循环血量不足、青光眼等。,43,设定合适的CPAP通气压力水平是保证疗效的关键，CPAP治疗中要对CPAP通气压力进行调定。其疗效体现在睡眠期鼾声/憋气消退,无间歇性缺氧,SpO2正常，如应用PSG监测时,最佳效果要求AHI90%;白天嗜睡明显改善/消失,其他伴随症状如抑郁症显著好转/消失；相关并发症如高血压/冠心病/心律失常/糖尿病和脑卒中
17、等得到改善。,44,7.4 口腔矫正器 适用于单纯鼾症及轻中度OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。对不能耐受CPAP通气、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP通气治疗的补充治疗。禁忌证：重度颞颌关节炎或功能障碍，严重牙周病，严重牙列缺失者。优点:无创、价低；缺点:由于矫正器性能不同及不同患者耐受情况不同，效果也不同。对重度患者疗效欠佳。,45,7.5外科治疗 手术方式:悬雍垂腭咽成形术及改良术、下颌骨前徙术,颌面部前徙加舌骨肌切断悬吊术。这类外科治疗仅适合于上气道口咽部阻塞并且AHI20次/h者；而对肥胖者及AHI20次/h者不适用。对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAHS
18、患者，可以考虑在应用CPAP通气治疗12月，其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正情况下试行悬雍垂腭咽成形术治疗。如手术失败，应使用CPAP治疗,46,7.6药物治疗7.6.1抗高血压药物治疗 应该使24h昼夜血压平稳控制，尤其夜间血压增高患者，降低其夜间血压更为重要。针对交感神经、肾素/血管紧张素/醛固酮系统活性增强，采用抑制药物治疗，降压同时可在一定程度上改善患者睡眠呼吸障碍。,47,7.6.1.1 可选用的药物首推ACEI或ARB。缬沙坦、氯沙坦与氢氯噻嗪的复合制剂能有效地降低呼吸暂停后血压升高,同时减少呼吸睡眠紊乱指数、降低迷走/交感神经张力。钙拮抗剂虽有一定的治疗作用，但对REM的血压无明显
19、降低作用。,48,7.6.1.2 不宜选用的药物受体阻滞剂。可乐定：中枢性降压药物可加重睡眠呼吸紊乱，以及具有镇静作用的药物可加重OSAHS，不宜选用,但有不同报道。7.6.2抗血小板治疗血液黏稠度增高，阿司匹林或其他抗血小板药物，改善预后。,49,8治疗后的随访8.1血压的随访治疗：密切观察血压变化，增强对CPAP通气治疗依从性。8.2CPAP通气治疗的随访 要对CPAP通气压力进行调定，必要时再调定。最初3月，以后每6-12月要定期复查CPAP通气治疗压力。8.3口腔矫正器及外科手术随访：治疗后3、6月应复查PSG，不能耐受或效果不佳者应尽快改用CPAP通气等。,50,9 临床建议高血压伴
20、肥胖，或伴夜间打鼾明显、明显颌面部解剖异常者，建议ABPM和PSG监测.根据患者不同情况，制定个体化治疗方案。改变生活方式是基础，对AHI在515次/h患者，建议口腔矫正器治疗；轻度OSAHS(AHI 5-15次/h)患者，但白天嗜睡等明显者，以及中、重度OSAHS患者(AHI15次/h)，建议CPAP通气;上气道口咽部阻塞并且AHI15次/h者，建议专科、是否适合手术治疗。,51,降压治疗首选ACEI或ARB,相应固定复方及钙拮抗剂也可用,在ABPM和PSG监测指导下,调整用药剂量/时间。对夜间血压增高的高血压患者建议睡前服药,慎用中枢镇静催眠药。治疗后要严密观察血压变化，定期CPAP通气压力调定、口腔矫正器及外科手术治疗效果随访、评价。,52,53,谢谢！,
