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1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征研究进展,解放军总医院 胡 敏,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）Gruilemnault（1978）,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,什么样的疾病？如何看待这种疾病？如何治疗这种疾病？,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome,SAS）中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep ap
2、nea,CSA）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome,OSAHS）混合性睡眠呼吸暂停,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome,SAS）睡眠障碍每晚7小时睡眠中，持续10秒以上的呼吸暂停发作次数大于30次，呼吸睡眠暂停紊乱指数或呼吸睡眠暂停低通气指数（apnea hypopnea index,AHI）超过5次,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,AHI：平均每小时的睡眠呼吸暂停次数低通气次数，是个平均数呼吸暂停：胸部运动或口鼻气流暂停至少10秒以上低通气：呼吸气流降低至
3、正常气流强度的50%以上并伴有4%以上的氧饱和度下降,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea,CSA），口鼻气流和胸腹呼吸活动同时停止阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome,OSAHS），口鼻气流停止，胸腹呼吸仍存在,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,混合性睡眠呼吸暂停中枢性和阻塞性呼吸暂停交替出现前半阶段口鼻气流和胸腹呼吸均停止，后半阶段出现胸腹部呼吸,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,OSAHS特征睡眠状态中反复发生上气道完全或不完全阻塞伴有间断的低氧血症或合并高碳酸
4、血症睡眠结构紊乱,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,上气道解剖性狭窄，软组织塌陷性增强咽腔阻塞特点局部解剖因素、病理和生理改变咽腔阻塞部位咽腔阻塞程度,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,OSAHS临床症状睡眠过程中打鼾呼吸暂停或憋醒呼吸浅慢，胸腹活动增强晨起头疼，日间嗜睡，疲劳记忆力下降等,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,OSAHS患病率为24%婴幼儿、中青年人和老年人中老年人群中患病率随年龄增加而升高,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,美国，OSAHS患者3000万国内尚无比较准确有关OSAHS发病率的研究报道以2%计算，13亿人口中至少有2600万OSAHS患者,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,
5、30岁以上人口中OSAHS患者约有2000万上海市，30岁以上人群中OSAHS患病率为3.62%河北承德市OSAHS患病率为4.63%香港地区OSAHS患病率为4.10%中国约有高血压患者1.3亿，若以30%计，约有4000万患有OSAHS,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,OSAHS的危害？！,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,心脑血管肾脏病变 生殖系统血液系统 神经系统 内分泌,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,引起高血压的独立危险因素（肥胖、年龄、遗传、吸烟）OSAHS与高血压之间有因果关系一般人群中高血压患病率为1020%，而高血压患者中OSAHS患病率为3050%OSA
6、HS患者中高血压患病率为5080%,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,OSAHS患者AHI的高低与高血压的发生密切相关OSAHS引起的高血压多为难治性高血压，单纯用药物治疗效果较差重度OSAHS患者的血压升高多发生在夜间和清晨，除非进行24小时血压监测，否则难以发现,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,OSAHS患者患缺血性心脏病的相对危险比普通人群高1.26.9倍3540%的缺血性心脏病患者的AHI10次小时24%OSAHS患者存在缺血性心脏病50%OSAHS患者有冠心病,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,OSAHS患者常有严重心律失常80%OSAHS患者存在心动过缓6
7、0%OSAHS患者有室性早搏,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,OSAHS与脑血管疾病关系密切55%脑血管意外发生在夜间6595%急性脑血管病患者中有OSAHS夜间呼吸暂停，大脑血液灌注量急剧减少和缺氧等可导致凝血物质活性增加是造成卒中等脑血管疾病发生的主要病理基础,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,3364%OSAHS患者合并蛋白尿功能性、可逆性，随OSAHS好转而减少或消失夜间肾功能改变，夜间尿量、尿钠和尿氯排泄量增加，功能性、可逆性,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,OSAHS患者常伴有ED33%OSAHS患者有阳痿和性欲减退器质性ED患者呼吸暂停平均发作次数为3
8、8次，低通气平均发作54次心理性ED患者呼吸暂停平均发作1.3次，低通气平均发作9次器质性ED患者阴茎膨胀次数和持续时间都有明显下降,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,Hirshkowitz等(1990)1025名勃起功能障碍的OSAHS患者43.8%，AHI527.9%，AHI1019.6%，AHI15,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,OSAHS可以引起继发性红细胞增多症血小板活化血栓性疾病增加,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,SAS患者认知功能障碍记忆、警觉、注意、集中、判断、抽象、推理、执行等功能精神运动和总体智力记忆功能差，记忆功能与AHI呈负相关，SAS可
9、能是造成痴呆的一个重要原因,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,情绪障碍睡眠呼吸暂停造成严重的缺氧和心脏骤停后出现癫痫发作，4%OSAHS患者有癫痫,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,晨间头疼，前额部或全头钝痛，醒后头疼可持续12小时头疼与严重的低氧血症和高碳酸血症有关周期性肢体运动障碍，即在睡眠中出现反复发作的刻板性肢体运动,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,OSAHS可能是造成胰岛素抵抗的主要原因OSAHS因长期低氧血症导致儿茶酚胺大量分泌，血中高浓度的儿茶酚胺可以引起糖原分解增加，使血糖浓度升高,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,OSAHS在绝经后女性人群中
10、发病率明显上升孕激素能改善上气道功能并作用于呼吸中枢及外周化学感受器刺激通气育龄期女性体内高水平雌激素和孕激素对OSAHS的发病有保护作用,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与全身疾病,血清瘦素与AHI呈正相关OSAHS病情越重，瘦素水平越高,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,OSAHS病因研究进展,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,肥胖症体重和AHI之间无必然联系肥胖是OSAHS的独立危险因素肾上腺素能受体（ADR）基因是肥胖与体脂分布的相关基因2和3肾上腺素能受体基因多态性与OSAHS的关系，包括2-ADR Arg16Gly、2-ADR Gln27Glu、3-ADR Trp64Arg,阻塞性睡眠呼
11、吸暂停低通气综合征,OSAHS患者血浆食欲素A的水平显著高于单纯肥胖和正常对照发病OSAHS有显著的家族聚集现象，提示遗传因素参与OSAHS,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,上气道神经肌肉由于打鼾的振动而受到损害，引起上气道开大反射障碍，结合其它促进因素的作用导致上气道塌陷OSAHS患者上气道传入神经纤维受损伤，对温度的敏感性降低，电镜下可见外周传入神经纤维轴突和髓鞘退变。传出神经和肌肉也有损伤改变,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,Mann（2002）颏舌肌神经肌肉刺激可使喉咽腔内径明显加大,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,OSAHS诊断研究多导睡眠仪监测影像纤维内窥镜超声心动图,阻塞性睡眠呼
12、吸暂停低通气综合征,影像研究X线平片、CT和MRI等测量上气道各解剖区平面的截面积、气道的矢状径、冠状径、咽侧壁和咽后壁软组织厚度等,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合,纤维内窥镜观察咽腔形态性别间上呼吸道解剖形态的差异是OSAHS发病率悬殊的原因之一，随年龄增加，上呼吸道咽壁顺应性增加是中老年人易发生OSAHS的基础常规超声心动图检查显示孤立性右室肥厚而其他检查找不到基础疾病者，结合临床应考虑OSAHS的可能,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,Berger（2002）34例OSAHS患者软腭和悬雍垂形态和组织病理学形态上变化不大病理改变表现为血管充血，组织纤维化，疏松结缔组织被纤维化组织代替，组织水
13、肿，腺管扩张，局部有炎细胞浸润并非是疾病本身所致，可能为气道阻塞引起,儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,儿童OSAHS发病机制与成人不同Ovchinsky（2002）115名OSAHS患儿的445名亲属中有20.4%有OSAHSOSAHS有遗传因素起作用,儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,Freeman-Sheldon综合征（吹笛面容综合征），文献报告70例，口及鼻孔小，下颌小且后缩，马蹄内翻足，全身肌肉紧张等Down综合征Treacher Collins综合征黏液性水肿，甲状腺功能低下，肢端肥大症等均可有小颌畸形巨舌症，严重的上气道组织水肿颞下颌关节强直继发小颌畸形,儿童阻塞性睡眠呼吸暂
14、停低通气综合征,OSAHS儿童睡眠结构紊乱智力下降生长停滞,老年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,老年OSAHSAHI10主诉症状常不明确，常与多种疾病并存容易与衰老症状相混淆，病情复杂鉴别诊断比较困难，容易出现漏诊或误诊,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗,保守治疗持续气道正压疗法（CPAP），对于大部分患者来讲是非常有效的矫治器,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗,药物治疗常被忽略，而且药物治疗的效果也不确切有些药物可以减少夜间呼吸暂停的频率，但是有明显的副作用有些药物可以增强呼吸动力，但是会降低睡眠质量抗高血压药物可以使AHI稍有下降，但是结果不稳定,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治
15、疗,性激素乙酰唑胺茶碱阿片类拮抗剂尼古丁抗高血压药物可乐定三环类抗抑郁药,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗,经皮电刺激治疗刺激电极置于颏部刺激舌下神经分支颏舌肌收缩，舌体前移，咽腔相对扩大,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗,Friedman，口咽检查，软腭位置的分度及其与治疗选择的关系度能完全看到悬雍垂和扁桃体和腭弓度能看到悬雍垂，但是看不到扁桃体度能看到软腭，看不到悬雍垂度只能看到硬腭,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗,期为软腭位置和度，扁桃体3或4度期为软腭或度，扁桃体3或4度期为软腭位置或度，扁桃体大小2度以下，体重指数40以上期患者接受悬雍垂腭咽成形术（UPPP）手术后80
16、%可治愈或期患者不能单纯选择UPPP手术,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗,Fujita，根据咽部检查发现，三种类型型软腭位置正常，上呼吸道狭窄由扁桃体、悬雍垂和侧索肥厚引起型软腭帆低垂，舌相对较大，a型悬雍垂大，后腭弓宽低，间接喉镜可以看清下咽和喉部，b型间接喉镜无法看清下咽和喉型口咽部结构无异常，气道狭窄由下咽部、舌根解剖结构引起,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗,软腭和扁桃体肥大者用UPPP手术软腭松弛，扁桃体小者可用激光悬雍垂腭成形术（LUPP）UPPP术的目的是切除鼻咽部和咽部软组织，增加口腔容积，减少上呼吸道阻力UPPP术对鼻功能、鼻音、声音和发音清晰度均无影响,阻塞性睡眠
17、呼吸暂停低通气综合征的治疗,舌根后坠下颌骨前徙术舌骨悬吊术舌部分切除术射频舌根减容术。Herder等（2005），舌骨甲状软骨固定术,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗,温控射频组织消融术可在局麻下进行射频发射器发出温控射频能量，用特殊探头对舌根进行治疗，每次治疗选4个点，治疗靶区温度为85，总能量2800J（每个点700J）治疗时间826分钟，约10%发生并发症主要表现为舌轻到中度肿胀，疼痛，舌根部溃疡,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗,正颌外科手术,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗,OSAHS患者常需几种手术方式配合治疗，从鼻腔到下咽是同期进行还是分期进行若无全身严重的并发疾病，同期进行鼻腔和腭咽手术是安全的同期手术的优点是避免二次全麻和减轻经济负担有全身严重并发病者应分期手术,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征研究展望,OSAHS发病率的调查将是近期的一项重要研究课题OSAHS病因OSAHS引起心脑血管等病变的机制,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征研究展望,规范切实有效的治疗手术非手术治疗,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征研究展望,寻找既能使神经肌肉受到有效的刺激，又不影响OSAHS患者睡眠上呼吸道神经药物学，将使一部分OSAHS患者可以接受药物治疗而好转,谢谢！,
