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1、怎样合理选择输液工具,神经内科,1,前 言,随着医学护理学的发展，从单纯的疾病护理发展到以病人为中心的整体护理，从单纯的输液工具头皮针，发展到面对静脉留置针、CVC、PICC、静脉输液港等各种输液工具的选择。目前各种输液工具正以前所未有的速度在临床上得到普及和应用掌握各种输液工具的应用、掌握更多的新技术，才能使我们更加科学有效地进行时间管理，提高工作效率，减轻病人痛苦，提高护理水平。,2,发展史,1628年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础。1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例注入血流的行为。1662年，
2、德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染病人未被救活。1832欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体。成功奠定静脉输液治疗模式。,3,发展史,1957年，发明一次性头皮针,静脉输液的飞速发展。1964年，美国BD公司发明了第一代静脉留置针。1972年，美国成立静脉输液学会-静脉输液作为一个专业学科 得到认可。80年代：PICC的广泛应用-静脉输液工具材料更安全。90年代：静脉输液工具更先进。1999年12月，中国静脉输液学会在北京成立。,4,静脉输液护理的目标,成功穿刺,血管保护,安全留置,5,合理选择输液工具的原则,满足输液治疗的需要穿刺次数最少留置时间最长对
3、病人损伤最小 风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,6,中心静脉导管,外周导管,种类,7,种类,8,穿刺工具的种类,外周静脉输液工具 头皮钢针 留置针 中线导管中心静脉输液工具 CVC 隧道式CVC PICC 输液港,9,应用,【特点】头皮针与特氟纶材料留置针相比，穿刺口的感染率相似；但会增加静脉输液液体渗透到皮下的概率，导致化学性静脉炎和机械性静脉炎的增加;针刺伤发生率高【适用范围】1.静脉输注刺激性小的溶液或药物 2.输液量少，输液治疗小于4h，输液时间在3d以内 3.单次抽血
4、检查的患者,10,头皮针,优势 缺点操作简单，容易穿刺 活动受限 许多临床工作者都会使用高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦,11,输注化疗药物禁止运用钢针注射避免选择下肢浅静脉注射化疗药物,12,外周留置针分类,开放式（导管、针座）密闭式（导管、延长管、直型V型肝素帽）,普通型,药壶型,防针刺伤型,普通型,防针刺伤型,13,应用,【特点】1.导管材料：聚氨酯制成的导管因其独特的弹性功能和软化功能，使导管的使用时间较长且引发静脉炎和渗出概率相对小2.置管位置：下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险更高；穿刺手部血管比腕部和上臂血管静脉炎发生率低：穿刺腕部桡静脉发生桡神经损伤率
5、高3.导管的选择：美国的职业安全保护法规定，所选用的钢针、短导管和中长导管都应带有防针刺伤的安全防护装置，中长导管的导入鞘应带有防止针刺伤的安全型防护装置。4.导管固定:使用透明或半透明的聚亚氨酯敷料固定很普遍；透明敷料覆盖的导管细菌定植率（5.7%）与纱布敷料固定的定植率（4.6%）没有统计学差异5.导管更换：外周短导管置入时间72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加；静脉炎的发生率在置管72h和96h内没有明显不同,14,应用,【适用范围】1.输液时间长,输液量较多的患者2.老人、儿童、躁动不安的患者3.输全血或血液制品的患者4.需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者【禁用范
6、围】1.输入发疱剂及刺激性药物2.胃肠外营养液3.PH高于9或低于5的液体或药物4.渗透压大于600mOsm/L的液体,15,中心静脉导管（CVC）,急救期CVC 适用于急危重症、大手术 感染率高（7%）置管操作复杂，并发症严重隧道式CVC,16,应用,脉穿【特点】1.2002年,利用系统分析法比较颈内静脉和锁骨下静脉穿刺法，两种方法发生感染的 例数均较少，颈内静脉穿刺发生导管异位情况少但易造成动脉损伤2.2008年,不同中心静脉置管方法发生静脉血栓、狭窄、感染的荟萃分析结果表明：锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少，锁骨下静脉穿刺法优于股静刺法,17,应用,【适用范围】1.急性复苏、严重休克
7、需快速补液、消化道大出血抢救2.肿瘤晚期的危重症需长期输液患者3.危重及大手术患者4.外周静脉穿刺困难需长期输注对血管有刺激药物；输注高渗、发疱剂5.需持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌药物，可采用多腔导管植入6.血液透析、血液滤过、血浆置换、心导管检查及安装心脏起搏器7.持续TPN的输注8.测量CVP9.插入漂浮导管进行血液动力学监测【禁用范围】.穿刺局部皮肤有破损或感染,18,外周植入中心静脉导管（PICC）,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗留置时间长达1年刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗10%的葡萄糖溶液静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺,19,PI
8、CC经外周穿刺的中心静脉导管,BD福彼乐TM,20,21,应用,【特点】2003年，前瞻性多中心调查研究结果：PICC感染发生率 低于 CVC2007年，一项回顾性研究表明：在ICU内PICC发生导管相关性感染率低于CVC【适用范围】1.有缺乏血管通道倾向的患者2.需长期静脉输液、反复输血或血液制品的患者3.输入刺激性药物，如化疗4.输注高渗性或粘稠性液体，如TPN,脂肪乳等5.其他：家庭病床患者,22,应用,【特点】2003年，一项RCT研究指出，有瓣膜的皮下输液系统与标准的 无瓣膜港相比，更有利于静脉回流，能缩短护理人员在冲管前对 血液回流的判断【适用范围】1.需长期或重复静脉输注药物的患者2.可进行输血、采集标本、输注胃肠外营养液、化疗药物【禁用范围】1.任何确认或疑似感染、菌血症或败血症的患者2.病人体质不适宜3.确定或怀疑对输液港材料过敏4.严重肺阻塞性疾病；预穿刺部位曾经放疗、有血栓形成迹象或接受过血管外科手术,23,静脉输液工具的应用,头皮钢针 2-4 Hours留置针 72-96Hours中等长度导管 2-4 Weeks外周中心静脉导管 2-4 Weeks-Year中心静脉导管 2-4 Weeks输液港 1-5Year,24,25,
