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1、静脉输液工具的选择,静脉治疗发展史,1656年，英国医生用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉内，为历史上首例将药物直接注入血流的医疗行为。1662年，德国医生首次将药物注入人体，但由于感染的问题，病人未被救活。1832年，苏格兰医生成功将盐类物质输入人体。二十世纪，研究出更安全的静脉注射液体，葡萄糖、生理盐水、碳水化合物、钾、钠。1940年 在美国建立第一支静脉输液队伍，静脉输液仅用于少数病人，使用非一次用品。1950年 一次性用品诞生，1964年发明了第一代留置针。80-90年代 医疗中心的成立和医疗改革，中国开始应用静脉套管针输液。2000年以后：picc、输液港开始应用于临床。,1995年
2、，手术室率先进行静脉留置针穿刺1998年，麻醉科开始行CVC穿刺2006年，肿瘤科开始进行境外周静脉中心静脉置管（PICC）2011年成立静脉输液安全小组，规范了PICC、CVC、外周短导管（静脉留置针）的封针手法及维护流程。定期进行静疗知识培训。2013年5月，成立了PICC维护门诊。,我院静脉治疗发展史,静脉输液工具的种类,静脉输液工具的种类,静脉输液工具的种类,外周静脉输液工具 头皮钢针 静脉留置针 中等长度导管 中心静脉输液工具 颈内/锁骨下静脉导管 外周穿刺中心静脉导管 植入式输液港,治疗的因素,要加入溶液的类型 什么是酸碱度？什么是渗透压？流率 治疗的需求 什么是粘稠度？治疗期 短
3、或长的疗程 静脉保存的必要？及早考虑长期的选择,血清PH与渗透压,正常血清：7.35-7.45，低于7.35为酸性，高于7.45为碱性。随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物产生沉淀能堵塞导管。渗透压指：半透膜两侧由于存在浓度差而使水由浓度高向浓度低的一侧渗入，而渗透压则是在高浓度一侧施加的压力刚好能阻止水的渗入。正常血清240-340mOsm/L 等渗溶液240-340mOsm/L 低渗溶液340mOm/L,常见药物的PH值,一、PH值偏酸性的药物硫酸阿米卡星 3.55.5 硫酸妥布霉素 36.5 硫酸庆大霉素 35.5 硝酸苷油 36.5盐酸昂
4、丹司琼 3.34 硫酸阿托品 36.5 茶碱 3.66.5 氢溴酸东莨菪碱 3.56.5 盐酸万古霉素 2.54.5 盐酸氯丙嗪 35 酒石酸长春瑞滨 3.03.8 盐酸环丙沙星 3.34.6 盐酸甲氧氯普安 2.56.5 左氧氟沙星 3.85.8 硫酸吗啡 2.56 盐酸环磷酰胺 39 盐酸哌替啶 3.56 盐酸多巴酚丁胺 2.55.5 盐酸吉西他滨 2.73.3 盐酸多巴胺 3.3 盐酸肾上腺素 2.25 盐酸多柔比星 3.86.5盐酸异丙肾上腺素 2.54.5 重酒石酸去甲肾上腺素 34.5二、PH值偏碱性的药物兰索他唑 11 苯妥英钠 12泮托拉唑 910.5 硫喷妥钠 1011苯巴比
5、妥钠 9.210.2 复方磺胺甲恶唑 10,常见药物的渗透压,药物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,渗透压与细胞体积,低渗 Hypotonic,等渗 Isotonic,高渗 Hypertonic,渗透压与静脉炎的关系,低渗溶液 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法 等渗溶液240-340mOsm/Kg 渗透压的极端500mOsm/K
6、g正常PH值5或9 10%葡萄糖 非刺激性 刺激性药物 非发泡剂 发泡剂 治疗周期15天 治疗周期 6天,血管的因素,最佳静脉的条件 柔软、直、有弹性 有完整的、有弹性皮肤支持 易于触及、充盈良好 不易滑动静脉的位置应避免 关节部位 已损伤的部位 新近穿刺过的静脉之下的部位 下肢末端 受限制的部位,静脉输液治疗的静脉,外周静脉 上肢静脉 下肢静脉 头皮静脉中心静脉 上肢静脉 锁骨下静脉,静脉穿刺禁忌症,乳房切除术患侧血管偏瘫侧肢体动静脉分流术硬化的静脉不完整的静脉不完整的皮肤,风险评定,感染-危险指征 血凝固障碍-危险指征年龄因素 血小板计数病情 抗凝治疗医疗制度 PT/APTT营养不良（凝血
7、酶原时间/部分 血酶原时间）,注：静脉状况 表示外周静脉状况 良好 表示外周静脉无法 穿刺,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,10%GSPPN,4weeks,10%GSTPN,10days,4weeks,2-4weeks,2weeks,1Year,10days,600mOsm/L刺激药物化疗药物,400-600mOsm/L,400mOsm/L,治疗方案算渗透压值,查 药物手册若多组药物参 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,2weeks,2-4weeks,1,
8、2,6,3,3,4,4,6,6,3,6,4,2,2,4,6,7,4,3,6,2,3,2,4,2,3,4,6,3,6,4,3,6,1,4,7,2,4,7,2,3,6,7,4,5,3,6,4,5,3,6,3,6,4,2,4,3,6,IVC留置针,CCVA,PICC,外周植入Port,植入式Port,中等长度Midline,确定疗程若不确定估 计最长疗程,评估静脉前臂、肘正 中、上臂穿刺史或目 前部位,综合病人目前或潜在的输液状况根据以上排列顺序选择危险性小、经济 有效的输液工具根据右侧“评估准则”确定输液工具,只用于头静脉,隧道式Tunneled,临床评估,1.穿刺危险性评估 锁骨下颈内CCVA
9、Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估 多腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用,静脉穿刺工具的合理选择,静脉输液工具的应用,头皮钢针 2-4 Hours套管针 72-96Hours 深静脉导管（CVC）2-4 Weeks 外周中心静脉导管 2-4 Weeks 1 Year 植入式输液港 按穿刺隔膜能让19G
10、的 无损伤穿刺针穿刺1000次，蝶翼针连续使用7天来计算，输液港可使用19年。,头皮针,采血 单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时间仅2-4小时 非刺激药物/溶液 溶液处于等渗或接近等渗状态 溶液处于或接近正常PH范围 静脉途径无限制 合作的病人,头皮针,优势 缺点价格低廉 重复穿刺的痛苦操作简单，容易穿刺 活动受限 许多临床工作者都会使用 高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接,静脉留置针,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗 留置时间72小时 溶液处于或接近等渗状态 溶液处于或接近正常PH范围 刺激性药物：仅为间歇性推注,外周静脉输液最主要的并发症是：药物损伤性静脉炎外周静脉器材：
11、静脉治疗护理标准（ISN)推荐:应于72小时内为病人更换常规的外周静脉导管，不能超过96小时。,静脉留置针,穿刺的考虑因素（优点）留管的考虑因素（缺点）容易穿刺 相对深静脉导管容易脱出和渗漏有利于留管 要求定期观察有许多不同构型产品 留置时间短暂临床工作者多会使用相关的穿刺技术容易学有不同长度导管供选择在无可选择情况下，可放置弯曲部位,锁骨下静脉穿刺置管（CVC）,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗留管7-14天刺激性的药物/溶液间歇或连续的输注以极端的渗透压或PH值治疗-TPN血液动力学监护需要输注大容量多样、不相容的治疗用药,锁骨下静脉穿刺置管（CVC）,导管穿刺考虑的因素 留置考虑的因素可
12、床边插管 留置时间受限胸部插管危险性 要求无菌区域插管后X-线检查 要求常规封管通过导丝容易送管 要求常规监护 外露导管体破损的可能性 病人难以自己护理 活动受限、容易脱出,经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗留置时间长达1年刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗10%的葡萄糖溶液静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺,经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）,穿刺考虑的因素 留置考虑的因素可床边插管 可用于血样采集插管损伤较小 要求无菌区域插管后要求X-线检查 要求常规封管排除胸部插管的危险 要求常规监护延长留置时间 外露导管体
13、破损的可能性可由注册护士插管 病人难以自己护理,PICC 与 CVC 的比较,PICC CVC外周穿刺 颈内、锁骨下穿刺穿刺危险小 盲穿穿刺成功率高 穿刺并发症危险外周留置 躯干部位留置感染率低(26%)留置时间长(数月至壹年)短期留置稳定状态静脉输液急重症、大手术,植入港（Port）,间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定发泡性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗10%葡萄糖糖溶液,植入港（Port）,插管考虑的因素 留置考虑的因素有胸部插管危险 无菌区域置管要求外科处理 要缝针最昂贵的选择途径 可能难以进入 每月用肝素封管 减少感染的危险 无外露部分破裂
14、 身体外表完整 不限制活动 可能脱出缝针口,合理选择输液工具的原则,满足输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小风险最小,良好的开端,在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求满足治疗要求最少的留置物使用最少数量的导管权衡利弊,利多于弊,INS标准,在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,目的：变被动治疗为主动治疗。,PICC病历（1）C:UsersdellDesktopPICC病历（1）.docPICC病历（2）C:UsersdellDesktopPICC病历（2）.doc,案例分享,谢谢聆听！,WPS官方微博kingsoftwps,
