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1、评审标准分解,门诊部,1,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,牵头科室：门诊部责任科室：高压氧室6-10-60,2,4-24-1-1 医用氧舱的准入、设置与布局符合规范,4-24-1-2 有医用氧舱使用的制度与流程,4-24-1 依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家公布的法律法规、技术标准,3,（自评结果：）C1、具有省、市卫生行政部门或技术监督部门颁发的医用氧舱使用证并在有效期之内。(医用氧舱使用证)C2、医用氧舱独立设置在耐火等级为一、二级的建筑内，或使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。(建筑文档资料)C3、氧舱布局
2、合理，大、中型舱实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、抢救区、医、护办公室等。(建筑文档资料)C4、医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生(建筑文档资料),4-24-1-1 医用氧舱的准入、设置与布局符合规范,4,C5、医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。(建筑文档资料)C6、没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等(建筑文档资料)B1、建筑与医用氧舱的文档资料保存完整1.单人纯氧舱资料明细表；2.医用氧舱安全性能监督检验证书和项目表；3.锅炉压力容器产品安全性能监督检验证书；A1、职能部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施(职能部门监管情况反馈
3、表)基建、设备等,4-24-1-1 医用氧舱的准入、设置与布局符合规范,5,C1、根据医用氧舱使用安全技术规定和医用氧舱安全管理规定及医用氧舱操作规程等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程(高压氧临床应用技术规范（新）,江苏省医用高压氧治疗技术管理规范；单人氧舱操舱规程；高压氧治疗安全管理制度)C2、对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，使其能够做到自觉执行(医用氧舱工作人员培训记录本),4-24-1-2 有医用氧舱使用的制度与流程（自评结果：B）,6,B1、职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈(职能部门监管情况反馈表)A1、对存在的问题与缺陷有持续改进，或有制度、
4、流程的更新1.康复医学科医疗质量与安全管理持续改进暨迎评阶段工作汇报；2.高压氧舱评审标准落实情况检查反馈及改进情况汇报,4-24-1-2 有医用氧舱使用的制度与流程（自评结果：B）,7,4-24-2-1 人员合理配置，能履行岗位职责,4-24-2-2 对进舱人员进行安全教育,4-24-2 有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度,4-24-2-3 有控制氧浓度的制度与流程,8,C1、按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医师、护理人员与技术人员等，人员结构能够满足日常诊疗工作的需要(高压氧舱人员一览表)C2、明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓
5、(高压氧工作人员管理制度）（医师、操舱人员、氧舱工程师、技师工作职责）C3、对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行1.高压氧治疗安全管理制度；2.单人氧舱操舱规程；3.高压氧治疗护理常规,4-24-2-1 人员合理配置，能履行岗位职责（自评结果：C）,9,B1、职能部门对医用氧舱室进行监管，并有记录(职能部门监管情况反馈表：医务处？、门诊部？、设备科？)A1、对存在的问题与缺陷有持续改进(高压氧舱评审标准落实情况检查反馈及改进情况汇报),4-24-2-1 人员合理配置，能履行岗位职责（自评结果：C）,10,C1、有进舱人员进行安全教育的制度，并每舱教育、
6、检查：（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽（3）严禁沾染油脂的物品置于舱内(病人安全教育制度)C2、相关人员知晓安全教育制度与教育内容(病人及家属安全教育登记本)B、职能部门监管，有记录(职能部门监管情况反馈表)A1、无违规情况(职能部门监管情况反馈表),4-24-2-2 对进舱人员进行安全教育（自评结果：B）,11,C1、有控制氧浓度的制度与流程(控制氧浓度的制度与流程)C2、空气加压舱内氧浓度必须控制在25%以下（控制氧浓度的制度与流程、现场查看）C3、超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施（控制氧浓度的
7、制度与流程）B1、相关人员知晓本岗位的履职要求（控制氧浓度的制度与流程）A1、做到每一位进舱人员均严格按照要求操作（控制氧浓度的制度与流程）,4-24-2-3 有控制氧浓度的制度与流程（自评结果：A）,12,C1、医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求（1.单人纯氧舱高压氧治疗的适应症和禁忌症；2.执行医嘱规定；3.高压氧执行医嘱流程）C2、高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱；（1.执行医嘱规定；2.高压氧执行医嘱流程）C3、有心理护理工作的制度与流程（1.病人心理护理制度；2.单人纯氧舱心理护理流程）,4-24-3 掌握高压氧治疗的适应证、禁忌
8、证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录,4-24-3-1 掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录（自评结果：B）,13,C4、在患者入舱时，按照规范要求，认真做好辅导、检查等护理工作，指导患者如何配合治疗有预防各种气源伤人的措施及应急预案；1.病人安全教育制度；2.单人纯氧舱防止气压伤的措施及应急预案；3.高压氧治疗护理常规C5、有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定；（本高压氧舱均是单人纯氧舱，无陪舱）C6、有完整的工作流程（单人纯氧舱使用流程）,4-24-3-1 掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录（自评结果：B）,14,C7、
9、操作项目、时间与签名等内容及时准确记录（高压氧操作记录登记本）B1、职能部门监管，有改进措施A1、每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全（高压氧操作记录登记本）,15,C1、有对医用氧舱各类执业人员资质的要求（高压氧舱人员执业证书复印件）C2、诊疗活动执行医护人员三级负责制（执行医嘱规定；高压氧执行医嘱流程）C3、医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专业资格证书后方可上岗操作省卫生厅批准开展的二、三类医疗技术；高压氧舱人员执业证书复印件,4-24-4 医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书,4-24-4-1 由经培训
10、并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书（自评结果：B）,16,C4、氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证合格，并持有有效期内的上岗证（高压氧舱人员执业证书复印件）B1、职能部门监管，有改进措施A1、人员资格能力符合临床需求（高压氧舱人员一览表；高压氧舱人员执业证书复印件）,17,4-24-5-1按照规定定期检验医用氧舱,4-24-5-2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练,4-24-5 按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练,18,C1、一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单
11、位进行（医用氧舱年度检验报告）C2、按照规定安排医用氧舱定期检验：三年期定期检验必须由认可检验单位进行（医用氧舱年度检验报告、高压氧满三年认证）B1、有职能监管A1、各项定期检验资料完整，符合要求（医用氧舱年度检验报告；医用氧舱安全性能监督检验证书；医用氧舱安全性能监督检验项目表；锅炉压力容器产品安全性能监督检验证书）,4-24-5-1按照规定定期检验医用氧舱（责任科室：高压氧室、设备科）（自评结果：A）,19,C1、对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制；单人纯氧舱火灾应急预案；单人纯氧舱治疗病人病情变化应急预案；高压氧舱停电应急预案；单人纯氧舱防止
12、气压伤的措施及应急预案；应急、消防演练本）C2、相关人员知晓履职要求（各项应急、消防演练本）B1、有职能部门监管多部门监管督查反馈记录（保卫、总务、门诊、医务）A1、有定期演练（职能部门监管情况反馈表）,4-24-5-2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练（自评结果：B）,20,4-24-6-1 有科室质量与安全管理小组并履行职责,4-24-6-2 有质量与安全管理培训计划并实施,4-24-6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进,4-24
13、-6-3 定期开展高压氧治疗质量评价,21,C1、科室的质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成（康复医学科医疗质量与安全管理小组管理工作制度 高压氧舱质控护理小组成员名单）C2、有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件1.康复医学科医疗质量与安全管理小组管理工作制度；2.高压氧治疗质量控制制度；3.护理质量管理制度；4.康复医学科2014医疗质量控制计划；5.医师、操舱人员、氧舱工程师、技师工作职责；6.高压氧执行医嘱流程；,4-24-6-1 有科室质量与安全管理小组并履行职责（自评结果：B）,22,C3、有质量安全指标，对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价
14、质量（徐州市中心医院康复科高压氧安全与质量评价）B1、有完整的工作计划和工作记录（康复医学科2014医疗质量控制计划；徐州市中心医院康复医学科高压氧安全与质量评价）A1、对问题与缺陷改进情况，进行追踪与成效评价，持续改进有成效（高压氧舱评审标准落实情况检查反馈及改进情况汇报）,4-24-6-1 有科室质量与安全管理小组并履行职责（自评结果：B）,23,C1、制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训（高压氧培训本）B1、培训率90%（高压氧培训本）B2、对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核、（高压氧培训本）A1、员工能知晓、掌握并自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规（高压氧培训本）,4-24-6-2 有质量与安全管理培训计划并实施（自评结果：C）,24,C1、定期开展高压氧治疗质量评价（徐州市中心医院康复医学科高压氧安全与质量评价）C2、有适宜的评价方式与质量管理工具（徐州市中心医院康复医学科高压氧安全与质量评价）B1、有职能部门监管记录职能部门监管情况督查反馈表 A1、职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，质量改进有成效。落实情况检查反馈及改进情况汇报,4-24-6-3 定期开展高压氧治疗质量评价（自评结果：C）,25,徐州市中心医院,门诊部2015.4,26,
