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1、DVT诊断治疗指南,浙江省嘉兴市第二医院ICU 蔡继明,基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.,Guidelines on the diagnosis and management of acute pu
2、lmonary embolism,European Heart Journal(2008)29,22762315,肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式，90%PTE患者栓子来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT,中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2009,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2）卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖 怀孕/产前 静脉曲张,易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 2
3、9）膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism,European Heart Journal(2008)29,22762315,Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of Venous Thromboembolism:American College of Chest Physicians Evid
4、ence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest，2008，133(suppl 6),Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of Venous Thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest，2008，133(suppl 6),下肢静脉的解剖,下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，
5、在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。,DVT形成机制,1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素 血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。,DVT临床表现,下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；
6、大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。,DVT临床表现类型,小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。Homans征阳性。髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如
7、血栓脱落，可形成肺栓塞。,DVT临床表现类型,股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛,Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉
8、，引起小腿肌肉深部疼痛。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）,PTS发生率约为20%50%.,DVT辅助检查,1阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。2血浆D二聚体测定3彩色多普勒超声探查：4.放射性核索血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对DVT诊断是有价值的无创检查。5.螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出
9、现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。6.静脉造影：是DVT诊断的“金标准”,静脉超声,除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像(compression venous ultrasonography,CUS)检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%,中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2009,DVT临床可能性评估:Wells临床评分,临床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,DVT诊断流程,深静
10、脉血栓形成的诊断和治疗指南2007,中华医学会外科学分会血管外科学组,急性下肢DVT的治疗,抗凝治疗溶栓治疗手术治疗介入放射治疗,下肢急性DVT抗凝治疗,确诊ADVT病人,推荐short-term治疗SC LMWH(Grade 1A),IVUFH(Grade 1A),monitored SC UFH(Grade 1A),fixed-dose SC UFH(Grade 1A),or SC fondaparinux(Grade 1A)ADVT临床高度可能时,推荐在诊断实验结果出来前抗凝治疗(Grade 1C).急性DVT,推荐LMWH,UFH,or fondaparinux 治疗至少5天,直至IN
11、R 2.0 24 h(Grade 1C).ADVT推荐在LMWH,UFH,fondaparinux开始治疗同时给予VKA(Grade 1A).,IV UFH 作为 DVT初始治疗,IV UFH治疗ADVT,建议负荷(80 U/kg or 5,000 U),后给予(initially at a dose of 18U/kg/h or 1,300 U/h),然后监测activated partial thromboplastin time(APTT)调整剂量(Grade 1C).,肝素抗凝监测,在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素
12、的剂量，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。,根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,LMWH初始治疗DVT,as an outpatient if possible(Grade1C),or as an inpatient if necessary(Grade 1A),ADVT患者推荐LMWH SC1次/天或2次/天,而不是IV U
13、FH治疗LMWH治疗ADVT不常规推荐监测anti-factor Xa level(Grade 1A).严重肾衰ADVT患者建议用UFH而不是LMWH(Grade 2C).,抗凝疗程,由暂时或可逆性诱发因素导致的DVT患者推荐VKA抗凝时程为3个月而不是短时间(Grade 1A).对于无明显诱发因素的DVT患者（特发性静脉血栓）建议VKA抗凝至少3个月(Grade 1A)，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗(Grade 1C)，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的首次发生的特发性近端DVT患者建议长期抗凝治疗(Grade 1A).,抗凝疗程,再发的特发性DVT患者建议长期抗凝治疗(
14、Grade 1A).无明显诱发因素的首发远端孤立DVT,建议3个月而不是长期抗凝(Grade 2B).癌症合并DVT患者,推荐长期治疗的前3至6个月使用LMWH 抗凝(Grade 1A),而后VKA or LMWH 长期抗凝或直至癌症痊愈 Grade 1C.接受长期抗凝治疗患者,需要定期个体化地再评估风险与获益(Grade 1C).,抗凝强度,DVT患者VKA抗凝剂量整个疗程维持 INR 2.5(2.0 to 3.0)(Grade 1A)特发性DVT患者VKA抗凝治疗3个月后建议 抗凝强度从(INR range,2.0 to 3.0)减到(range,1.5 to 1.9)并可减少INR监测频
15、率(Grade 1A).相对于INR range of 2.0 to 3.0，反对高强度治疗(INR range,3.1 to 4.0)(Grade 1A).,下肢无症状DVT治疗,下肢无症状DVT患者的初始及长期抗凝治疗建议与有症状DVT患者相同(Grade 1C).,ADVT导管溶栓(CDT),假如医疗条件合适,在有选择的低出血风险的广泛近端ADVT(腘静脉及以上血栓)患者(eg,iliofemoral DVT,symptoms for1 year)建议CDT治疗,或可减轻急性症状及栓塞后残疾(Grade 2B).ADVT患者CDT治疗成功后，建议使用球囊成形术和支架治疗静脉基础病变(Gr
16、ade 2C)假如医疗条件合适,推荐药物机械溶栓（如含有溶栓碎片和/或吸引）优于单独CDT以缩短治疗时间(Grade 2C).ADVT患者成功CDT后,建议与未行CDT患者给予一样的抗凝疗程和治疗强度(Grade1c),ADVT系统溶栓治疗,假如CDT不适合,在有选择的低出血风险的广泛近端ADVT患者(eg,iliofemoral DVT,symptoms for1 year)建议系统溶栓治疗,或可减轻急性症状及栓塞后残疾(Grade 2C).,2008ESC急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科
17、手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血,相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg)晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,A Contraindications to thrombolysis that are considered absolute,e.g.in acute myocardial infarction,might become relative in a patient with immediately life-threatening high-risk PE
18、.,国内专家共识溶栓禁忌,绝对禁忌：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压 180 mm Hg，舒张压 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。,经皮
19、静脉栓子切除,ADVT患者不建议单独经皮栓子切除(Grade 2C).,ADVT手术静脉栓子切除,假如医疗条件合适,在有选择的iliofemoral ADVT患者(eg,iliofemoral DVT,symptoms for1 year)建议手术静脉栓子切除治疗,或可减轻急性症状及栓塞后残疾(Grade 2B)假如有高出血风险,建议CDT而不是手术静脉栓子切除术(Grade 2C).静脉栓子切除的ADVT患者,建议与未行静脉栓子切除患者给予一样的抗凝疗程和治疗强度(Grade1c),腔静脉滤器初始治疗,DVT患者除了抗凝,不常规使用腔静脉滤器(Grade 1A).假如由于出血风险近端ADVT
20、抗凝治疗不可能,推荐植入下腔静脉(IVC)滤器(Grade 1C).假如ADVT患者植入IVC滤器,推荐出血风险去除后予后续抗凝治疗(Grade 1C).,滤器置入可预防VTE复发?,What Are the Incidences of Pulmonary Embolism and DVT Recurrences after Placement of Vena Cava Filters?An observational cohort study used administrativedata to assess patients with VTE who did and did not rec
21、eive vena cava lters during a 5-year period.After adjustment for risk factors associated with recurrent VTE lter placement did not reduce pulmonary embolism but was associated with a 2-fold increase in the relative hazard of subsequent DVT among patients with initial pulmonary embolism.Overall,there
22、 is insufcient evidence to make recommendations in this area.,Management of Venous Thromboembolism:A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians,Ann Intern Med.2007;146:204-210,PTS及静脉溃疡血栓性浅静脉炎UEDVT关于制动,其他临床问题,弹力袜和压缩绷带预防 PTS,有症状近端D
23、VT建议如有可能,使用ECS使踝部压力达到30 to 40 mm Hg(Grade 1A)如有可能,压力治疗应和抗凝治疗同时开始,至少持续2年,至PTS症状缓解(Note:feasibility,both short and long term,refers to ability of patients and their caregivers to apply and remove stockings.),没有下肢静脉溃疡PTS的物理治疗,对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者，建议使用弹力袜(Grade 2C).。对于因PTS导致下肢严重水肿的患者，建议使用间歇性加压治疗(IPC)（Grade
24、 2B）,下肢静脉溃疡患者治疗,经伤口护理未愈合,建议加用IPC(Grade 2B).静脉溃疡患者不建议使用高压氧治疗(Grade 2B).,药物治疗,下肢静脉溃疡建议在局部护理和加压和/或IPC治疗上加用己酮可可碱(pentoxifylline),400 mg po tid,(Grade 2B).静脉溃疡持续不愈的患者建议加用口服 rutosides,in the form of micronized purified flavonoid fraction,or sulodexide 肌注后口服(Grade 2B).,输液后血栓性静脉炎,输液并发的有症状的血栓性静脉炎建议口服双氯芬酸或者其他
25、NSAID(Grade 2B),或双氯芬酸凝胶局部应用(Grade 2B),或肝素凝胶(Grade 2B)直至症状缓解或到2周.反对系统抗凝治疗(Grade 1C).,血栓性浅静脉炎,对于自发性血栓性浅静脉炎患者，建议使用中等剂量UFH或LMWH治疗至少4周(Grade 2B)作为替代治疗,VKA(target INR,2.5;range,2.0 to 3.0)与 LMWH或UFH重叠5天后续用4周(Grade 2C)抗凝以外不推荐加用NSAID(Grade 2B).推荐抗凝治疗,而非外科治疗(Grade 1B).Remark:似乎非广泛血栓性浅静脉炎并不需抗凝,可给予口服或局部用NSAID
26、以控制症状,上肢DVT IV UFH or LMWH 初始治疗,急性 upper-extremity DVT(UEDVT)患者,推荐如下肢DVT一般使用治疗剂量LMWH,UFH,or fondaparinux Grade 1C.,UEDVT溶栓治疗,大多数急性UEDVT患者,反对CDT或系统溶栓治疗(Grade 1C)假如医疗条件合适,在有选择的急性UEDVT患者(eg,低出血风险和严重的初发症状),CDT或可作为初始治疗(Grade 2C).,UEDVT治疗,大多数急性UEDVT患者,不推荐常规应用导管拔除,手术栓子切除,腔内血管成形术,支架植入术,介入或外科方法的溶栓步骤,上腔静脉(SVC
27、)滤器植入(Grade 1C).,UEDVT治疗,假如医疗条件合适,在有选择的急性UEDVT患者(eg,首发的UEDVT,抗凝或溶栓治疗失败,并有严重和持续的症状),推荐或可导管拔除,手术栓子切除,腔内血管成形术,支架植入术,介入或外科方法的溶栓步骤(all Grade 2C).在有选择的急性UEDVT患者(eg,抗凝有禁忌,DVT进展或有临床症状PE),建议植入SVC 滤器(Grade 2C).,UEDVT长期抗凝治疗,急性 UEDVT患者建议VKA治疗 3 月(Grade 1C).大多数UEDVT患者有中心静脉导管留置，导管如果继续需要建议不必拔除(Grade 2C).如果 UEDVT患者
28、拔除了中心静脉导管，不建议缩短抗凝疗程 3月(Grade 2C).,上肢PTS预防和治疗,有PTS风险的UEDVT患者,不建议常规使用 弹力压缩或 venoactive器械(Grade 2C).如果UEDVT患者有持续的水肿和疼痛，建议使用弹性绷带或弹性压缩袖套 以减少上肢的PTS症状(Grade 2C).,ADVT制动治疗,2008ACCP:ADVT患者推荐如果可行，初始卧床后早期下床活动(Grade 1A).中国医师协会循证医学专业委员会,静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识2006:早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者，运
29、动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。推荐:早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。,DVT的临床分期,急性期：指发病后7天以内；亚急性期：指发病第8天30天（1个月）；慢性期：发病30天以后；早期，包括急性期和亚急性期。,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2007,中华医学会外科学分会血管外科学组,中华医学会重症医学分会,2009 ICU病人深静脉血栓形成预防指南,正常机体凝血与抗凝平衡,1,1,1,a,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血系统,机体的抗凝作用,1.细胞抗凝,单核吞噬细胞系统,肝细胞,2.体液抗凝 血浆中的抗凝物质 组织因子途径抑制物（TFPI）
30、,组织因子途径抑制物（TFPI）,1,抗凝血酶（AT）,、凝血酶、PLn、胰蛋白酶和KK,肝素、硫酸乙酰肝素（HS）,PC系统,肝素辅因子(HCII)硫酸皮肤素B(DS-B),纤溶系统,纤溶系统,ACCP,Thromboembolic Disease Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease,Chest 2004;126;401S-428SACCP,Thromboembolic Disease Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease,Chest 20
31、08;133;454S-545SManagement of Venous Thromboembolism:A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians,Ann Intern Med.2007;146:204-210.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism,European Heart Journal(2008)29,22762315Prevention of Venous Thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest，2008，133(suppl 6)中华内科杂志,中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2009中国医师协会循证医学专业委员会,静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识2006中华医学会外科学分会血管外科学组,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2007中华医学会重症医学分会,ICU病人深静脉血栓形成预防指南2009,
