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1、概述,儿童期最常见的慢性疾病北京市19902000年10年间患病率由0.78上升至2.06（1.6倍）诊断符合率2/350病人发病3年后得到确诊GINA2006版（Global Initiative for Asthma）我国儿童哮喘治疗方案(2003版）,哮喘是多基因遗传及多种外环境变应原及外环境因素共同作用下的复杂性疾病，并由多种细胞及炎性介质参与。,哮喘是什么？,病因,致病因素（etiological factor）：引起首次发作的因素（主要为遗传因素）特应性素质呼吸道感染有害气体职业性因素饮食因素药物因素空气污染,病因,诱发因素（trigger）：在患有哮喘的基础上诱发急性发作的因素（
2、主要为环境因素）运动过度或换气过度气候的改变地理因素精神因素内分泌因素社会和家庭因素某些因素同致病因素兼有双重作用,变应原常见气传变应原室内尘螨气传真菌花粉蚕丝与动物有关的变应原室内尘土蟑螂其他,病因,常见致喘食物变应原牛奶鸡蛋变应原之间的交叉反应性,病因,呼吸道感染：呼吸道合胞病毒流感病毒副流感病毒鼻病毒腺病毒支原体细菌,病因,哮喘发病机制,一、气道炎症(一)特异性IgE和肥大细胞参与的途径(二)细胞免疫机制（三）气道的神经控制异常（四）炎症介质,二、病理生理(一)气道阻塞是导致哮喘生理改变和症状的共同途径。支气管平滑肌收缩 气道粘膜水肿,哮喘发病机制,（二）气道高反应性指哮喘患者的支气管对
3、外界的一些“无害”的刺激产生的气道狭窄，是哮喘特征性的功能性异常。支气管平滑肌的收缩特性的改变 由于气道炎症导致支气管收缩 气道壁增厚 感觉神经致敏,哮喘发病机制,（三）气道重塑：是哮喘气道由于炎症的损伤后机体进行修复的一个过程。（四）急性加重：哮喘患者在接触诱发因素(triggers)运动、香烟等空气污染物、冷空气等可以产生短暂的哮喘症状恶化。接触变应原或上呼吸道的病毒感染可以导致气道炎症加重产生持续和更严重的哮喘症状。,哮喘发病机制,临床表现,哮喘病为一种慢性呼吸道疾病过程，遇到诱因常急性发作或急性加重，导致临床表现多种多样,急性发作期（exacerbation）发作先兆与早期表现：婴幼儿
4、哮喘急性发作常以呼吸道感染为诱因，早期常有轻微咳嗽伴呼吸道卡它样症状，随后逐渐出现喘息典型表现，在临床易被误诊为支气管炎或肺炎。年长儿如接触过敏原、或受到冷空气或其它诱因刺激时，可先有呼吸道过敏的症状，如打喷嚏、流清涕、鼻痒、眼痒、干咳等，数小时或较短时间内出现哮喘典型发作表现。,临床表现,急性发作典型表现：突然出现的喘息为儿童哮喘主要的临床特征，同时常伴有咳嗽、胸闷、呼吸困难、双肺哮鸣音等主要临床典型表现，上述表现常于夜间或清晨加重。,临床表现,儿童哮喘特殊类型可仅以慢性或反复咳嗽或胸闷憋气为唯一临床表现，应加重视。,临床表现,现病史：应详细询问哮喘急性发作的诱因，发作先兆与早期表现，急性发
5、作典型表现，进展与演变过程，发作的程度，特别应注意有无哮喘危重（持续）状态表现，夜间发作情况，持续时间，伴随情况，有无合并呼吸道感染，变应性鼻炎表现，如鼻痒、眼痒、喷嚏、流清涕和鼻塞等，对儿童哮喘的诊断具有重要价值。,诊断,既往史：了解患儿初次喘息发病的年龄，迄今喘息发作的次数、频率、严重度，运动受限情况，每次发病持续的时间，发病有无季节特点，寻找可疑的诱因，居室环境，饮食因素等情况，既往诊断与治疗经过，尤其对支气管扩张剂的反应等，以判断整个疾病过程是否符合儿童哮喘的规律和特点。,诊断,个人特应性疾病史：有无婴儿湿疹，过敏性鼻炎，荨麻疹病史，有无食物、药物、接触理化物质过敏史，具有辅助诊断作用
6、。,诊断,家族哮喘及过敏史：应注意询问、级亲属有无哮喘病史，过敏性鼻炎史、变应性皮炎史及其它过敏性疾病家族史，对了解儿童哮喘的遗传背景有重要帮助。,诊断,哮喘的辅助检查肺功能检查：是测定气道阻力与气流速度的重要检查。常用指标:FEV1(第一秒用力呼气容积)，PEF（最大呼气峰流速），FVC（肺活量）。临床价值：能辅助疑诊哮喘病人得到明确诊断；能帮助评估病情严重程度;监测疗效,诊断,变应原皮肤试验：是确定哮喘变应原种类的简便而快捷方法。将常见的吸入过敏原浸液滴于皮肤，用点刺针在前臂作点刺试验，并用组胺及抗原溶媒作阳、阴性对照。,诊断,血清IgE测：总IgE和特异性IgE(SIg)检测，如有升高，
7、也对判断机体过敏或过敏变应原种类有价值。胸部X线检查：了解有无合并症，还具有鉴别诊断价值。,诊断,肺部CT与纤支镜检查：对于鉴别诊断困难者，如与不典型支气管异物、气管支气管软化、支气管淋巴结结核等难鉴别时，可选择此特殊检查，以提高诊断准确率。痰液和血液嗜酸性粒细胞检查：如有增高，对判断气道变应性炎症有辅助价值。,诊断,儿童哮喘诊断标准(1)反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、病毒感染、运动等有关；(2)发作时双肺闻及散在或弥漫性呼气相哮鸣音，呼气相延长；(3)支气管舒张剂有显著疗效；(4)除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；,诊断,(5)对于症状不典型的
8、患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：速效2 受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸人；以0.1肾上腺素0.01mlkg皮下注射(5岁患儿测PEF或FEV1，药物试验后上升15者为阳性。如肺部未闻及哮鸣FEV175者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。,诊断,咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma)(1)持续咳嗽1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；(3)有个人或家族过敏史、家族哮
9、喘病史，过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。,诊断,儿童哮喘分期与病情严重程度评估 根据哮喘临床表现和肺功能，分为急性发作期(exacerbation)、慢性持续期(persistent)及临床缓解期(remission)。,诊断,哮喘慢性持续期病情严重程度评估，包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未规范应用药物治疗的患儿。一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估,诊断,诊断,哮喘急性发作期的分度,诊断,婴幼儿诊断哮喘中应注意以下情况:婴幼儿期哮喘的症状主要为咳嗽、喘息、呼吸急促、夜间憋醒、语言不连续及喂养困难，诱因多
10、为呼吸道病毒感染、运动、大哭、大笑和情绪波动。环境中过敏原的暴露、伴有过敏性鼻炎、胃食管反流也可以引起哮喘。由于一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，故常被误诊为支气管炎或肺炎(包括急性呼吸道感染)，而不合理地应用抗生素或镇咳药物治疗无效，但此时给子抗哮喘药物治疗是有效的。其有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称,诊断,如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道，持续lO天以上，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘,诊断,目前婴幼儿喘息常分为两种类型:有特应性体质(湿疹)，其喘息症状常持续整个儿童期直至成人;无特应性体质及特应性家族史，反复喘息发
11、作与急性呼吸道病毒感染有关，喘息症状通常在学龄前期消失。,诊断,(4)在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应特别注意鉴别支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气管畸形等可能具有喘息、气促或胸闷等表现的疾病。,诊断,小于5岁儿童的喘息,1、早期一过性喘息：这部分病人大多在出生后3岁之内消失，主要见于早产儿和父母吸烟者。主要由于肺功能不成熟。,Global INitiative for Asthma,2、早期起病的持续喘息（3岁前起病）病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在12岁时仍然有症状。喘息发作的原因大多于2岁前的
12、呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与25岁时其它病毒（鼻病毒等）的感染有关。,小于5岁儿童的喘息,3、迟发性喘息/哮喘：这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有典型的过敏症背景（包括家族史），多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。,小于5岁儿童的喘息,婴幼儿持续喘息的高危因素,Martinez FD.Allergy 1999,婴幼儿喘息的其他高危因素,母吸烟无过敏史吸烟母亲婴儿哮喘不吸烟母亲婴儿哮喘父母过敏+母吸烟，婴儿哮喘4倍极低出生体重儿1,501g者早产儿肺部疾病，如BPD,1,2,预测婴幼儿哮喘的临床指征,Gentile et al;57thAAAAI Annual meetin
13、g 2001,主要标准 次要标准1、医生诊断父母患有哮喘1、医生诊断患有过敏性鼻炎2、医生诊断有异位性皮炎2、喘息而不是感冒3、嗜酸粒细胞增多,预测哮喘的不严格指标：早期喘息加至少主要指标2项中1项或次要指标3项中2项。预测哮喘的严格指标：早期反复喘息加至少2项主要指标或3项次要指标中2项。,儿童哮喘的鉴别诊断 毛细支气管炎：气管、支气管异物：喉软骨软化病：气管支气管软化症：支气管淋巴结结核：胃食道返流：心源性哮喘：,诊断,治疗,哮喘急性发作期的治疗：快速解除支气管痉挛，纠正呼吸衰竭哮喘慢性持续期和临床缓解期的治疗,治疗,2006 GINA,推荐治疗方案,治疗,治疗,2006 GINA,控制：
14、维持并确定最低控制治疗级别,部分控制：考虑升级治疗以达到哮喘控制,未控制：升级治疗直至达到哮喘控制,基于哮喘临床控制的哮喘治疗模式,2006 GINA,当治疗达到哮喘控制状态并维持3个月以上，药物减量,治疗,治疗原则,发作期快速缓解症状:抗炎、平喘缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重朔、避免触发因素、做好自我管理,治疗原则,基于不同表型制定不同的治疗,治疗目标,有效控制急性发作症状.并维持最轻的症状.甚至无症状防止症状加重或反复尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平防止发生不可逆的气流受限保持正常活动(包括运动)能力避免药物的不良反应:防止因哮喘死亡。,病人管理包括以下五个组成部分：建立患者医生之间的伙伴关系确定危险因素并减少危险因素的暴露 评估、治疗和监测哮喘治疗哮喘加重特殊考虑,病人管理,
