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1、儿童腹泻病的饮食管理和营养治疗,内容概要,腹泻分类儿童营养的评估饮食管理营养治疗 儿童腹泻与补锌治疗,病因分类,病理机制分类,分泌性 产肠毒素细菌感染 病毒感染渗透性 病毒感染 双糖酶活性下降渗出性 志贺氏菌等细菌感染动力性 肠道蠕动加快混合性 病毒或细细菌感染,病程分类,急性腹泻病 2W迁延性腹泻病 2M慢性腹泻病 2M,急性腹泻病的现状,感染性腹泻过敏性腹泻中毒性腹泻医源性腹泻,急性腹泻病的现状,感染性腹泻病,病死率大大降低感染原不断增加,感染性腹泻病,引致腹泻的细菌,侵袭肠道粘膜、脓血便：志贺菌属、沙门菌属、致泻性大肠杆菌 EIEC、EHEC、空肠弯曲菌、副溶血弧菌、耶氏菌造成肠道电解质
2、和水转运障碍、分泌性水样便：霍乱、金葡菌肠毒素、EPEC、ETEC、EAggEC,引致腹泻的病毒,轮状病毒、肠腺病毒、星状病毒、诺如病毒、札如病毒病变造成营养物质（乳糖、电解质和水）消化吸收障碍而致渗透性水样便；RV还可致分泌性水样便,引致腹泻的病毒,脓血便：日本血吸虫、阿米巴水性便：隐孢子虫、兰伯贾第虫、并殖吸虫、华支睾吸虫、人芽囊原虫、蛲虫、滴虫、姜片虫、旋毛虫、绦虫、毛圆线虫,引致腹泻的寄生虫,肺炎并发腹泻（多中心）,例数 轻泻 重泻 不泻对照组 140 85（60.7）23 38试验组 150 11（7.3）5 134 p0.01,肺炎并发腹泻（多中心）,慢性腹泻病病因,食物过敏性肠病
3、 嗜酸粒细胞性肠病炎症性肠病 克罗恩病、溃疡性结肠炎免疫缺陷与自身免疫相关性肠病 先天性免疫缺陷病、艾滋病等伴慢性感染性腹泻、红斑性狼疮、免疫增生性小肠病（IgA重链病）等,慢性腹泻病病因,先天性吸收不良先天性乳糖酶缺乏症、先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症先天性SGLTI（钠-半乳糖转运蛋白1）缺乏症 先天性失氯性腹泻、先天性钠性腹泻分泌性腹泻先天性小肠淋巴管扩张症、微绒毛包涵体病、短肠综合征等其他：VI Poma（分泌激素肿瘤）、甲亢；肝源性环境因素：含重金属饮水,转运蛋白（transporter）缺乏,原发性SGLT1缺乏症（葡萄糖-半乳糖吸收不良）小肠粘膜上皮细胞（IEC）顶端细胞膜上有钠
4、依赖的葡萄糖（及半乳糖）转运蛋白-1（sodium-dependent glucose and galactose）transporter-1(SGLT1)，将葡萄糖和半乳糖与Na一并从小肠腔内转运至IEC中。原发性GLUT5缺乏症 果糖在被吸收时，需藉IEC顶端细胞膜上的葡萄糖转运蛋白-5（glucose transporter-5缺乏症罕见，既使发生也症状不显。原发性SGLT2缺乏症 葡萄糖、半乳糖和果糖这3种单糖必须GLUT2即葡萄糖转运蛋白-，从ICE的底侧膜转运至血液循环中去。若缺乏，就会发生Fanconi-Bickel综合征，除吸收不良外，还有肝糖原累积和肝肿大。,电解质运转障碍,
5、先天性氯性腹泻（congenital chloride diarrhea）空肠和结肠上皮不能进行Cl-与HCO3-交换。产生含高氯的水样便腹泻、脱水、低氯、低钠血症和代谢性碱中毒。先天性钠性腹泻（congenital sodium diarrhea）小肠和结肠缺乏Na+/H+交换。生后即出现水样便性腹泻，脱水，低钠和低氯血症、代谢性酸中毒。肠源性肢皮炎（acrodermatitis enteropathica）胰腺产生的锌结合因子缺乏，不能将饮食中的锌结合后运转至上皮细胞内，发生大泡或疮疹性皮炎、脱发、眼病变（睑缘炎、结膜炎、角膜溃疡）、腹泻和生长停滞。因母乳内含锌结合因子，故本病发生于断奶后
6、。低血锌。,营养评估（病史）,营养素的摄入量过去史，新生儿期病史，喂养史及疾病史等患有与营养不良有关的慢性疾病药物治疗史食物过敏史家族史 父母的身高及兄弟姐妹的发育状况社会史 所喜好的食物及其特性,营养评估（体格测量）,体重身高身高别体重头围上臂围体重指数（体重kg/身高m2）,营养评估,血红蛋白血淋巴细胞计数轻度营养不良 TLC1500中度营养不良 TLC介于8001200之间重度营养不良 TLC800TLC对于营养不良状况而言,既非特异性又非敏感性指标,氮平衡,蛋白质中含有16的氮,膳食中的氮摄入量是由总蛋白质的摄入量除以6.25氮平衡氮的摄入量氮的丢失量 24hr膳食中蛋白质的量/6.2
7、524hr尿中的尿素氮常数（大便，皮肤及其它形式丢失的氮的值，成人为2-4g/d，儿童大约10mg/kg/d）,血清蛋白,白蛋白 半衰期（21d）转铁蛋白 半衰期(8d)前白蛋白 半衰期(1.9d)视黄醇结合蛋白 半衰期(10hr),腹泻与营养不良的危害,由于2岁前对神经系统的发育尤为重要，需要保持肠道的正常吸收来保证营养病原体对肠道的反复侵袭对儿童发育成长的影响更加严重研究表明幼童时期的腹泻和肠道寄生虫感染对7岁儿童身高发育的负性影响可达到8.2cm认知能力方面，2岁之前的反复腹泻过程会导致9岁儿童的IQ分值低于同龄儿童10分，学习能力也落后12个月,腹泻与营养不良的恶性循环,反复肠道感染可
8、导致营养不良和发育迟滞营养不良可增高腹泻的发生率并延长病程任何一个点上打破这种循环合理补液、防止脱水、继续饮食不会加重腹泻的营养饮食补充足量的维生素和矿物质对明确诊断的感染源应用抗生素,饮食管理基本原则,继续饮食并注意平时饮食习惯满足生理需求补充疾病消耗饮食选择要适应患儿的消化吸收功能适当补充微量元素和维生素,急性腹泻（6个月以下）,母乳喂养继续母乳喂养暂停辅食缩短每次喂乳时间少量多次喂哺,喂奶后出现下列情况,大便量和次数明显增多（呈水样稀便，带酸臭味)呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、引起较严重的脱水和酸中毒、停止喂哺后症状减轻测大便pH0.5%继发性乳糖酶缺乏，去乳糖配方奶喂养,急性腹泻时（6个月以
9、下）,人工喂养继续饮食轻症腹泻患儿：原配方奶喂养较严重的患儿：以去乳糖配方奶喂哺,急性腹泻（6个月以上）,用已经习惯的平常饮食选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等可喂配方奶（必要时选用去乳糖配方）,脱水严重且呕吐频繁的患儿，先纠正水和电解质紊乱，病情好转后恢复喂养对重症腹泻伴营养不良者可行肠内营养，必要时可加用静脉营养,急性腹泻好转后,逐渐恢复到平时饮食鼓励饮食由少到多由稀到稠提供富有热卡和营养价值高的饮食注意选择耐受的食物超过平时需要量的10100,一般2 周内每日加餐一次，以较快地补偿生长发育，赶上正常生长,预防迁延性腹泻急性腹泻的儿童进行饮食治疗相应的营养素特异性检测治疗主要
10、措施给予高营养复合饮食补充锌低聚糖,热量150kcal/kg/天蛋白占能量摄入的10-15%或1-2g/天能量密度 80-100kcal/100ml食物配方的渗透压不应超过350mOsm/L,迁延性腹泻,慢性腹泻的营养治疗,慢性腹泻合并营养不良尽早进行营养治疗水、电解质紊乱纠正后先于或同时进行病因学诊断可同时行肠内营养(或)肠外营养可能的病因选择营养素的类型和给予方法要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法,根据病情以及可能的病因选择营养素的类型和给予方法要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法静脉营养对严重的患者在治疗初期仍然需要营养治疗对慢性腹泻疗效显著,慢性腹泻的营养治疗,肠内营养,营养素通过口或导管直接到
11、胃或小肠的营养途径简单、方便、安全、成本低，营养成份更加多样，营养途径更符合生理过程，能维持消化道的正常功能，防止消化道粘膜的萎缩减少消化道细菌移位等并发症,途 径,经口营养鼻胃管(nasogastric(NG)tube)胃造瘘管(gastrostomy tube,GT)鼻空肠管(nasojejunal(NJ)tube)空肠造瘘管(jejunostomy tube,JT),输液袋,经鼻胃空肠置管,胃肠道功能,有,无,可行,不可行,高热卡配方,经口营养,导管营养,预计时间,6周,6周,吸入危险,无,有,鼻胃管,鼻空肠管,评价营养状况,继续相同营养方法,增加肠道外营养,肠道外营养,2周,2周,外周
12、静脉,中心静脉,好,不好,吸入危险,胃造瘘管,空肠造瘘管,无,有,胃肠道适宜的渗透压,最适渗透压 300mOsmol/L胃内营养 400mOsmol/L空肠营养 500mOsmol/L,1岁 配方的选择,足月儿,儿童,普通配方,牛奶过敏,乳糖不耐受,去乳糖配方,水解配方MCT,氨基酸配方,豆蛋白配方,早产儿,体重2000g（校正年龄2个月）,普通配方,早产配方,不耐受,耐受,不耐受,是,否,1岁儿童配方选择,胃肠道功能正常,儿童标准配方,吸收不良或胃道疾病,水解配方MCT,全氨基酸配方MCT,成人肠内营养配方,是,否,10岁,10岁,不耐受,量和速度,持续营养 12ml/kg/h5ml/kg/
13、h胃内残留1小时的量 分次营养 所需营养总量/次30120min胃内残留50%每次喂养量,原因 并发症与导管相关联 导管放置 出血、胃内容物漏出、腹膜炎 倾倒综合征、胃结肠瘘 导管阻塞 药物、营养物结块 NG管阻塞 附鼻窦炎、中耳炎、鼻咽部的刺激 G/J管阻塞 局部感染、炎性增生、渗漏与导管无关 腹泻、呕吐、脱水、便秘、氮血症 糖尿、胃食道反流、再喂养综合征,儿童腹泻与血锌,腹泻时锌大量丢失和吸收减少，所以补充锌对患儿健康恢复和保持有着重要的作用,不同地区儿童血清锌正常值,地区 例数 正常值(mol/L)上海 143 14.41.20 宁夏 7070 12.093.69 泉州 500 15.8
14、63.24 舟山 1222 12.612.24,不同地区儿童全血锌正常值,地区 年龄 例数 正常值(mol/L)南昌 1-8 1194 66.36.2 郑州 0-3 145 61.635.08 3-6 101 71.475.18 北京 0-1 213 59.825.9 1-3 372 72.122.1 广州 0-3 309 64.9616.71,广州小于3岁儿童全血锌值,例数 XS P值体检 309 64.9616.71 肺炎 135 55.1716.98腹泻 282 51.7414.53体检*肺炎 0.539体检*腹泻 0.005肺炎*腹泻 0.004,WHO的研究,急性腹泻病患儿每天服10-20mg锌 6M 10mg/d 6M 20mg/d疗程 10-14d改善临床症状缩短病程2-3月中腹泻发病率下降,Thank You!,
