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1、内科急腹症,湖北省天门市第一人民医院消化内科李和平,急腹症是各种原因所致的腹腔脏器急性疾病和表现以腹部急性症状为主征的疾病总称.根据引起腹痛的原因可略分为二类:一是由于腹内脏器病变所致者;二是由于腹外脏器或全身病变所致者.其中仅依靠内科保守治疗即可获痊愈的急腹症患者,或必须内科治疗方能痊愈者称内科急腹症,约占急腹症患者的15%;由于药物治疗及介入治疗的进展,一些原来须手术治疗的病例可免于手术,部分轻症外科急腹症可内科保守治疗,而部分严重内科急腹症须手术治疗,因此有时难以将某种疾病严格划分为内科急腹症或外科急腹症.,内科急腹症的特点,腹痛特征,1)一过性,间断性,游走性或不规则性,腹痛作为主要症
2、状而很少持续超过36小时,或虽超过6小时但病情渐好转.2)腹痛定位不明确,程度相对较轻,不拒按,无腹膜刺激征,亦无肠型,蠕动波,包块,肝浊音界改变等.3)先有发热腹泻等症状,后有腹痛,或腹痛伴头痛,胸痛,心悸,呼吸困难,肺部罗音,全身皮疹等症状.4)腹水基础上的腹痛,可伴有腹部压痛,腹膜刺激征象,多为原发性细菌性腹膜炎,内科急腹症的特点,具有心、肺、胸膜或全身病变的症状,体征及X线，心电图或超声表现者，腹痛症状与腹部体征不相符合，随时间推移，腹痛常减轻或消失，而原发病的表现逐渐突出。,内科急腹症的特点,出血性急腹症经6小时以上不输血，观察病情无恶化，或经6小时输血400600毫升后血压平稳，一
3、般说明出血停止，多可内科治愈。,外科急腹症的特点,腹痛的特征,1)突发腹痛,持续数小时以上,或持续性腹痛阵发性加剧.2)腹痛部位明确且固定,局部压痛并拒按,腹膜刺激征明显,且扩大蔓延.3)先腹痛,后发热.4)病人一般情况逐渐恶化,较快出现毒血症或休克.5)腹部可查见肠型,蠕动波,气过水声,肠鸣音亢进或消失。,外科急腹症的特点,腹部损伤之腹痛,诊断性穿刺或腹腔灌洗引流检查有阳性发现.,外科急腹症的特点,3 X线B超提示有穿孔、梗阻、结石、异物等表现。,外科急腹症的特点,4 出血性急腹症者经46小时快速输血400600毫升而休克仍无好转，或病人呈进行性贫血或出现休克。,妇科急腹症的特点,1 腹痛起
4、始于下腹，多向会阴部放射，随病情进展可出现中、上腹痛。2 腹痛多伴有内出血或阴道出血。3 多见于育龄妇女，且与月经紊乱，阴道出血，生育史有关。4 通过妇科检查多可确定诊断。,在急腹症的鉴别诊断中，一般分为两个步骤：1 迅速作细致的病史询问，体格检查和有选择的作一些必要的辅助检查。2 综合全面资料进行分析，确定病变的部位，性质和病因，作为治疗的依据。并密切观察病情变化。,常见的内科急腹症,一)腹腔内疾病二)胸部疾病三)中毒及代谢障碍性疾病四)变态反应及结缔组织疾病五)神经系统疾病六)急性溶血,一)腹腔内疾病,1 急性胃炎，急性胃肠炎急性胃肠炎如就诊时未发生腹泻，而以剧烈腹痛为主诉，可能误诊为其他
5、急腹症，如阑尾炎、胆结石等；急性胃肠炎腹痛多为阵发性，呕吐以后腹痛可减轻，病程一般较短；偶尔X线透视可有肠液平面，可误诊为不完全性肠梗阻。,2 急性胰腺炎腹痛、恶心呕吐、黄疸、发热、低血压休克、多脏器衰竭血尿淀粉酶升高、脂肪酶升高等B超、CT,3消化性溃疡消化性溃疡多为慢性，节律性，周期性上腹痛，一般为轻到中度疼痛，以急腹症为表现的多为溃疡穿孔。,4肠蛔虫症及胆道蛔虫症肠蛔虫症急腹症时表现为阻塞性肠梗阻,十条以上蛔虫即可造成阻塞性肠梗阻,主要表现为间歇性、阵发性腹绞痛,呕吐,停止排气排便,大多数病例可触及腹部索状物或肿块.胆道蛔虫症:临床特点是突然发生的上腹部阵发性剧烈钻顶样痛,伴有出汗、恶心
6、、呕吐,间歇期安静如常,疼痛剧烈,但腹部体征轻微,主要应与胆囊炎胆石症鉴别.阑尾蛔虫症应注意与急性阑尾炎鉴别.,5 急性肠系膜淋巴结炎临床上少见,可发生于任何年龄,但儿童多见,肠系膜淋巴结以回肠末端最丰富,故肠系膜淋巴结炎腹痛多在右下腹,部分病例酷似急性阑尾炎.特点:1)多与上呼吸道感染同时存在(病毒感染?);2)腹痛较轻;3)无固定压痛点与腹肌紧张;4)白细胞无显著增多;5)腹痛多于短时间内减轻或消失,急性阑尾炎则多继续发展;观察46小时如腹痛减轻多为肠系膜淋巴结炎,如逐渐加重,发热,多为急性阑尾炎.,6 急性结核性腹膜炎急性播散性结核可发生急性结核性腹膜炎,除腹痛外,有结核其他表现,可有高
7、热、腹部压痛及反跳痛.,7 急性胃扩张上腹胀、腹痛、恶心、持续性呕吐,8 急性原发性腹膜炎(少见,血行感染)与继发性腹膜炎临床表现相似.急性出血坏死性小肠炎,结肠憩室炎,美克尔氏憩室炎临床少见.炎症性肠病(克罗恩病,溃结),嗜酸性细胞腹膜炎,急性肾盂肾炎,肝周围炎,肠结核等偶可呈急腹症表现.,9 缺血性腹痛:为腹腔脏器血管病变所引起慢性心瓣膜病伴房颤,亚急性细菌性心内膜炎,高血压动脉硬化,门脉性肝硬化或腹部手术后等情况下发生急性腹痛时须考虑腹腔内脏器血管发生痉挛、梗塞或血栓形成的可能性,如有血便,常由于肠系膜血管阻塞所致.,肠系膜动脉急性阻塞:罕见肠系膜动脉硬化:罕见肠系膜静脉血栓形成:有肠坏
8、死表现急性门静脉血栓形成:罕见急性肝静脉血栓形成:少见脾梗塞:腹痛伴急性脾肿大肾梗塞:少见腹主动脉瘤急性主动脉夹层,习惯上将急性胆囊炎,化脓性胆管炎,急性盆腔炎,以及部分出血性急腹症归于外科急腹症.,二)胸部疾病,1 急性肺炎,急性胸膜炎腹痛前有发热、咳嗽.肺部体征,患侧上腹痛,向患侧肩部放射,2436小时后X线检查可有阴影.,2 肋间神经痛:如病变发生于支配腹壁的肋间神经,可与急腹症混淆,但一般无发热、呕吐、白细胞不多,压痛与肌痉挛不限于腹部,遍及该神经支配区.,3心绞痛及心肌梗塞少数可仅表现为上腹部痛,伴恶心、呕吐,甚至上腹肌紧张压痛,4 急性心包炎特别是急性非特异性心包炎,可以急性腹痛为
9、主要表现,伴有腹肌紧张、压痛、出汗,多位于中上腹,有时位于右下腹或全腹,原因是炎症侵及膈胸膜,心包积液压迫下腔静脉与部分肝静脉导致肝淤血,牵张肝包膜所致.,三)中毒及代谢障碍性疾病,1 慢性铅中毒常在便秘数天后突然出现腹痛,疼痛多位于脐周或脐下方,呈阵发性剧痛,常伴呕吐、出汗,腹平坦,柔软或稍紧张,无固定压痛点.,2 糖尿病酮症酸中毒腹痛呈阵发性,相当剧烈,伴腹胀、恶心呕吐,主要原因是酮中毒时失钠、失氯、失水严重,致水电解质紊乱,肌肉痉挛所致,有时可伴有发热、白细胞升高,腹部肌紧张或压痛,甚至X线透视出现液平,误诊为外科急腹症.鉴别:1)糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿的过程,外科急腹症多发
10、生突然;2)糖尿病酮症酸中毒先呕吐后腹痛,后者多先腹痛后呕吐,或两者同时发生;3)糖尿病酮症酸中毒尿糖强阳性,血糖明显升高,尿酮体阳性,后者则无;4)糖尿病酮症酸中毒经积极治疗36小时后便完全消失,如为外科急腹症则持续腹痛.当然糖尿病酮症酸中毒亦可并发外科急腹症.,3 其他疾病:如尿毒症、急性腹型血卟啉病、低血糖状态、尿崩症、原发性高脂血症、急性铅中毒、铊中毒、低钙血症等均可表现为急腹症,但少见,四)变态反应及结缔组织疾病,1 腹型过敏性紫癜大多为儿童及青少年,男多于女,多发生于上呼吸道感染之后,绝大部分有皮肤症状,腹部症状可为首发症状,腹痛常为发作性绞痛或钝痛,可很剧烈,部位多不固定,一次发
11、作多持续12小时,少有超过一天,常伴有恶心、呕吐、腹泻,有时又便血或血尿.特点:1)腹痛部位常不固定;2)每次发作时腹部症状与体征的表现并不一致;3)体征(腹肌紧张与强直)不如症状(腹痛、腹泻等)明显;4)多数病例伴有相当明显的腹泻,与一般急腹症不同.约半数可有嗜酸性粒细胞增多.,2 腹型风湿热少见,儿童为主,有风湿热病史,伴高热、腹痛、白细胞增高、血沉显著增快,应考虑腹型风湿热可能.,3 结缔组织疾病结节性多动脉炎,系统性红斑狼疮腹部危象,五)神经系统疾病,1 腹型癫痫:临床少见.2 脊髓痨胃肠危象:是一种晚发的神经梅毒.3 腹型癔症:非常少见,经长期观察,慎重排除一切腹部器质性疾病后才能确立诊断.,六)急性溶血,患者可有寒颤、畏寒、发热、恶心、呕吐,可伴有急性腹痛,并出现黄疸,白细胞增多,与急性胆囊炎相似,但病人无胆囊触痛,出现血红蛋白尿,溶血性贫血,黄疸为溶血性可资鉴别.,
