浙江省建设工程施工阶段工程监理工作基本表式.doc

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1、目 录一、浙江省建设工程（施工阶段）监理工作基本表式A类表承包单位用表A1-1 工程开工报审表A1-2 复工报审表A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表A3 分包单位资格报审表A4 承包单位通知单A5 承包单位报审表（通用）A5-1 主要施工机械设备报审表A5-2 施工测量放线报验申请表A5-3 工程报验申请表A6 工程款支付申请表A7 监理工程师通知回复单A8 工程临时延期申请表A9 费用索赔申请表A10 工程材料/构配件/设备报审表A11 工程竣工报验单A12 第 周拟实施工程项目报告单A13 第 周完成工程项目报告单A14 工程质量/安全问题（事故）报告单A15 工程质量/安全问题（事

2、故）技术处理方案报审表A16 价格调整报审表A17 工程变更、洽商费用报审表B类表监理单位用表B1 监理工程师通知单B2 工程暂停令B3 工程款支付证书B4 工程临时延期审批表B5 工程最终延期审批表B6 费用索赔审批表C类表各方通用表C1 监理工作联系单C2 工程变更单D类表监理单位内部用表D1 监理日记D2 旁站监理记录D3 工程建设监理月报二、浙江省建设工程（施工阶段）监理工作基本表式使用说明三、浙江省建设厅关于印发浙江省建设工程（施工阶段）监理工作基本表式的通知（建建发2003113号）浙建监A1-1工程开工报审表工程名称： 编号：A1-1 致： （监理单位）我方承担的 工程，已完成了

3、以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。1、 施工许可证已办理；2、 现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、上岗证；3、 施工现场质量管理检查记录已经检查确认；4、 进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求；5、 质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已落实。附件：1、开工报告；2、相关证明材料。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A1-2复工报审表工程名称： 编号：A1-2 致： （监理单位）我方承担的

4、工程第 号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。附件：具备复工条件的情况说明承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：具备复工条件，同意 工程于 年 月 日 时复工。不具备复工条件，暂不同意复工。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A2施工组织设计（专项施工方案）报审表工程名称： 编号：A2 致： （监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计（专项施工方案）承包

5、单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A3分包单位资格报审表工程名称： 编号：A3 致： （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件：1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩材料；3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。分包工程名称（部位）

6、工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A4承包单位通知单工程名称： 编号：A4 致： （监理单位）事由内容承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 签收意见： 年 月 日 时收到。同意于 年 月 日 时前进行 （工程或部位） 监理工作。不同意于进行 （工程或部位） 监理工作。项目承包机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，以项目

7、监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5承包单位报审表（通用）工程名称： 编号：A5 致： （监理单位）事由内容承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-1主要施工机械设备报审表工程名称： 编号：A5-1 致： （监理单位）下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准予使用。设备名称规格型号数量进场日期检查（检测）验收情况备注附件：1、检查验收记录；2、检测报告。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查

8、意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-2施工测量放线报验申请表工程名称： 编号：A5-2 致： （监理单位）我单位已完成了 （工程部位）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。附件：测量放线依据材料及放线成果工程或部位名称放 线 内 容备 注承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 查验合格 纠正差错后再报项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-3 工程报验申请表工程名称： 编号：A5-

9、3 致： （监理单位）我单位已完成了 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料 2、安全和功能检验（检测）报告 3、观感质量验收记录 4、隐蔽工程验收记录 5、 质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。所报检验批的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂

10、浆/混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。所报分项工程的各检验批的验收资料完整/不完整，且全部/未全部达到合格要求，经现场检测、核查合格/不合格所报分部（子分部）工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。纠正差错后再报。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A6工程款支付申请表工程名称： 编号：A6 致： (监理单位)我方已完成了 工作，按施工合同的规定,建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共(大写) (小写: ),现报上 工程付款申请表,请予以审核并开具工程款支

11、付证书。附件:1.工程量清单2.计算方法承包单位(章) 项目经理 日 期 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A7监理工程师通知回复单工程名称： 编号：A7 致： （监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A8工程临时延期申请表工程名称： 编号：A8 致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我主申请

12、工程延期 日历天，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算；合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A9费用索赔申请表工程名称： 编号：A9 致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附件：证明材料承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A10工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 编号：A1

13、0 致： （监理单位）我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。附件：1、数量清单；2、质量证明文件；3、自检结果。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用拟定部位。项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A11工程竣工报验单工程名称： 编号：A11 致： （监理单位）我方已按合同要求完成了 工程，经自检

14、合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见：经初步验收，该工程1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；3、 符合/不符合设计文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A12第 周拟实施工程项目报告单工程名称： 编号：A12 致： （监理单位）现呈报 工程第 周周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。承包单位（章）：

15、 项目经理： 日 期： 项目序号工作范围图号图中位置估 计工程量估 计工作量工人数量监理工程师答 复12345678910审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A13第 周完成工程项目报告单工程名称： 编号：A13 致： （监理单位）现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目序号上周工作范围图号图中位置工程量实 际完成量未完成原 因监理工程师答 复12345678910审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本

16、表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A14工程质量/安全问题（事故）报告单工程名称： 编号：A14 致： （监理单位） 年 月 日 时，在 （部位）发生 的工程质量/安全问题（事故），现报告如下1、原因：（初步调查结果及现场情况报告）2、性质或类型：3、造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 抄报：项目监理机构签收：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表工程名称： 编号：A15 致： （监

17、理单位）我方于 年 月 日提出的发生 的质量/安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。附件：1、工程质量/安全问题（事故）详细报告；2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案。承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 设计单位审查意见：项目设计单位（章）： 结构工程师： 或建筑师： 日期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理：工程师：日期：有关部门意见：有关部门：代表：日期：本表相关单位各存一份。浙建监A16价格调整报审表工程名称： 编号：A16 致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，依据 ，现报上 年 月部分项目价格调整表，请予以审核批准。

18、附件：1、价格调整计算表；2、有关证明文件（复印件）。承包单位（章）：项目经理：日期：项目名称单位原单价（元）调整后单价（元）单价差（元）本期数量本期调价总额（元）进货凭证号经审核： 同意价格调整总计 元。重新计算后再报。不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A17工程变更、洽商费用报审表工程名称： 编号：A17 致： （监理单位）根据工程变更、洽商记录， 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。承包单位（

19、章）：项目经理：日期：项目名称变更前变更后工程款增（+）减（-）工程量单位（元）合计（元）工程量单位（元）合计（元）审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：审定意见：建设单位（章）：建设单位代表：日期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A17工程变更、洽商费用报审表工程名称： 编号：A17 致： 事由：内容：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期：本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B2工程暂停令工程名称： 编号：B2 致： 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，

20、并按下述要求做好各项工作。项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期：本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B3工程款支付证书工程名称： 编号：B3 致： （建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： 元）。请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为：2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、 承包单位的工程支付申请表及附件；2、 项目监理机构审查记录。项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期：本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B4工

21、程临时延期审批表工程名称： 编号：B4 致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定的竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B5工程最终延期审批表工程名称： 编号：B5 致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估

22、：暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定的竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B6费用索赔审批表工程名称： 编号：B6 致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号），索赔（大写） ，经过审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写） 。同意/不同意索赔的理由。索赔金额的计算：项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监C1监理工作联系单工程名称： 编号：C1 致： 单位（章）：负责人：日期：有关单位各存一份。浙建监C2工程变更单工程名称： 编号：C2 致： （监理单位）由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单位（章）：代表人：日期：一致意见：承包单位签字：日期：建设单位代表签字：日期：设计单位代表签字：日期：项目监理机构签字：日期：本表一式四份，建设单位、监理单位、设计单位、承包单位各存一份。浙建监D1 编号：D1 监理日记 高 上午（晴、阴、雨、雪） 年 月 日，星期 ，气温最 低 气候， 下午（晴、阴、雨、雪）工程名称监理人员动态：施工情况及存在问题：