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1、多重耐药菌的监测与控制,2023/1/30,什么是多重耐药菌,1,为什么多重耐药菌受到关注,2,如何监测控制多重耐药菌,3,如何预防和控制多重耐药菌的传播,4,什么是多重耐药菌？（MDROs）,2023/1/30,主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。对5类抗生素都耐药称为泛耐药常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐万古肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）和多重耐药结核分枝杆菌等。,什么是多重耐药
2、菌？,本次课重点,卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括,1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐万古肠球菌）3)产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌4)耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌和多重耐药细菌.,本次课重点,为什么多重耐药菌受到关注？,2023/1/30,现代医院感染最重要的问题MDRO,多重耐药菌感染，导致：病死率增加 医疗花费增加 医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制 抗菌药物控制,现代医院感染最重要的问MDRO,多重耐药菌，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！,MRSA超级细菌？,2007年11月：JAMA刊登
3、美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会中国MRSA的流行和危害可能超过美国2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,自2010年8月11日柳叶刀-感染杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内
4、流行：8月11日，加拿大发现2例病例；8月13日，法国出现病例。10月4日台湾发现1例病例；截止到10月8日，日本的感染患者激增到53人，并且出现4例死亡病例。“超级细菌”疫情已经波及十余个国家。感染“超级细菌”的人数不断攀升、死亡病例不断增加。数月前，只在印度、英国小规模爆发的“超级细菌”疫情，目前已经形成在全球范围内大规模流行的态势。10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游”的经历，并且发现的“超级细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超级细菌”感染
5、病例明显不同。我国检出的“超级细菌”虽也携带“NDM-1”耐药基因，但却呈现出“来路不明，致病性不强”的特点。,2013年8月至今，我院发现七例“超级细菌”感染病例：分别检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌.,细菌耐药性的五大危害,治疗费用高、疗效不佳、病死率高、毒性可能增加、医疗安全的质量降低,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚
6、至社区进行传播,多重耐药菌产生和扩散的原因,30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用；,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发(2008)130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（
7、一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日,手易被细菌污染,培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌,某位护士的手印培养24小时后,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌
8、,四代头孢菌素(头孢吡肟),碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;,本次课重点,细菌耐药性的五大危害,治疗费用高、疗效不佳、病死率高、毒性可能增加、医疗安全的质量降低、,本次课重点,对超级细菌MRSA感染的“零宽容”,主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的
9、通知卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要
10、建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,浙江省综合医院评审标准,166点“规范多重耐
11、药菌医院感染管理”检查要点：（1）有多重耐药菌管理制度，并对相关人员进行培训（2）有细菌耐药监测及预警机制，至少每季度进行反馈。各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率,检查方法,查制度及培训记录要点：查多重耐药菌管理制度，并进行培训。评分标准：0分：无制度或培训；1分：有制度，无培训；2分：有制度、有培训，未开展全院性培训；3分：有制度，并开展了区域性培训。查方案及反馈情况，现场询问要点：有各种形式的耐药监测，每季度反馈，重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈。评分标准：0分：无耐药监测；1分：有耐药监测，半年反馈1次；2分有耐药监测，每季度反馈1次，但无重点
12、科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈；3分：每季度反馈1次，并有重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈；3分：每季度反馈1次，并有重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈。,如何监测控制多重耐药菌？,本次课重点,2023/1/30,细菌耐药监测及预警机制,（一）患者：1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。,细菌耐药监测及预警机制,（二）检验科：1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的
13、阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，并登记多重耐药菌监测报告表及时报医院感染管理科。3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给院感科和临床科室。,细菌耐药监测及预警机制,（三）临床科室：1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。2.医院感染突发事件：短时间发
14、生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。,细菌耐药监测及预警机制,4.认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后
15、，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写多重耐药菌病人登记表。,6.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。8.加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者
16、疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。,细菌耐药监测及预警机制,（四）临床质控医生、护士：1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。2.了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。,细菌耐药监测及预警机制,（五）医院感染管理科 1.院感专职人员每天了解多重耐药菌监测情况。2.院感科按照检验科填报的多重耐药菌监测报告表到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。3.对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。,上海市
17、6所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查,36,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！,预防和控制多重耐药菌的传播,（一）加强细菌耐药性的监测（二）减少或消除定值（三）应用疫苗预防耐药菌感染（四)阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施加强医
18、院环境卫生管理（五）合理使用抗菌药物（六）加强政府的干预（七）重视国际交流与协作,本次课重点,多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图,本次课重点,患者的隔离预防：首选单间隔离H:隔离标识接触隔离标识.doc,也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在
19、最后。,如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。,接触隔离：控制多重耐药菌的关键！,控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法,洗 手,去污染：应包括清除定植菌和环境消毒,手在NI中是如何起作用的？,45,在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下
20、，并洗手或用快速手消毒剂擦手。,消毒措施,非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温 表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用 后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。,进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒。,病房应当使用专用的清洁和消毒用品；对患者经常接触的物体表面、设备设施表 面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯 溶液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效 氯溶液浸泡消毒处理。,感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。,Thank You!,医院感染的过程监控比结果监控更重要!,2023/1/30,
