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1、DRG和DIP和按项目付费对医院产生的影响医保支付方式的改革是医药卫生体制改革的重要一环，是调节医疗 服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。为有力促进和支持医药卫生 事业的健康发展，国家医疗保障局成立以来，持续推进医保支付方式改 革，提升医保治理现代化水平，探索建立管用高效的医保支付机制。目 前，我国的基本医疗保险支付方式主要有如下几种：按服务项目付费、 按服务单元付费、按人头付费、按单病种付费.按疾病诊断相关分组 （DRG ）付费、按病种分值（DIP ）付费等。其中,按服务项目付费是 运用最早、使用最广泛的支付方式。去年，国家医保局制定并印发了DRG/DIP支付方式改革三年行 动计划（以下简
2、称三年行动计划），明确提出加快建立管用高效 的医保支付机制,在三年试点取得初步成效基础上,加快推进DRG/DIP 支付方式改革全覆盖。与现有的按服务项目付费方式相比，在即将到来 的DRG/DIP付费时代，医疗机构会有何变化？要如何应对？DRG/DIP与按服务项目付费的本质区别无论是按服务项目付费、DRG付费还是DIP付费，其本质上都是 医保局通过一种方法和手段将医保基金支付到医院。一直以来，我国传统的医保支付方式是按服务项目付费，较为符合 过去我国医药卫生体制的实际情况，但是随着人民群众生活水平的不断 提高,看病就医的刚性需求被逐渐释放，它的缺陷也暴露地越来越明显： 容易滋生大处方 大检查等过
3、度医疗行为，不仅造成医疗资源的 浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。因此，国家医保局主导开 展的按疾病诊断相关分组(DRG)付费和按病种分值(DIP)付费两项医保 支付方式改革试点,成为这场支付方式改革优秀的排头兵 QRG/DIP 在提高医保基金使用效率、提高医疗效率和医疗质量，优化医疗资源优 化配置等方面发挥了重要作用。DRG/DIP支付方式与按服务项目付费的核心不同之处是：按项目 付费是医保部门根据医疗服务项目的多少乘以单价后加总的额度，按照 报销比例给医院补偿医疗服务成本。医院绩效也是激励多收入、多做 项目导向，推动只有多提供医疗项目才能多收入的冲动，导致医疗费 用增幅增长过快，医保
4、基金穿底风险大增。DRG/DIP支付方式改变了按照项目付费方式，通过区域预算与病 种(组)相结合确定了支付标准，如果医院的实际费用超出这个支付标 准，超过部分医院就要自己消化，结余作为医院的收益。病种平均住院 医疗费用的测算，是计算DRG/DIP权重的关键，因为是平均数，各个 医疗机构就会有高于平均和低于平均水平，病种医疗费用高于 DRG/DIP结算水平的，医院成本就大，低于DRG/DIP结算水平的，医 院就会有额外的收益，限制医院增收冲动，主动降低医疗费用，倒逼医 院绩效激励导向，从激励增收向增效转型，顺应DRG/DIP付 费政策变化。实施DRG/DIP的意义实施DRG/DIP可以有效避免按
5、项目付费的弊端,DRGDIP以病种 /病组为计价单元和付费基础，不再以医疗机构为单位分配基金，有利 于医保促进医疗机构注重精细化管理和依据临床需要提供服务。患者医 疗质量安全得到更好的保证，费用更加合理。DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，将疾病按照严重程度、 治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，制定医保支 付标准。一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂,医保支付标准就越高。 在制度上，DRG是根据临床解剖部位和治疗类别进行粗分组，在 一个组内可能有不同的治疗方式，便于医疗机构比较院内同一个病例组 合中不同治疗方式的成本差异，在保证质量前提下，激励医疗机构采取 低资源消耗的治疗方
6、式;同时与临床按科室管理、按疾病和治疗分类的思 路一致，临床易理解，有利于将精力集中到异常病组的管理中。在技术 上，DRG分组更细致，对疾病的标识更为精准，对医疗机构编码行为 的调整更加明显。DRG侧重于使用病例组合的成本数据计算权重，在 目前成本数据不完善的情况下，可采用多种方法对病例组合的权重进行 调整，能够消除一部分不合理诊疗对病组费用的影响，以保证病例组合 的权重更趋合理，并且DRG可通过事先确定的细分组可引导医疗机构 在诊疗患者时，规范相似诊断或操作病例的临床路径，提高组内病例诊 疗的同质化程度，进而实现同病同操作的诊疗规范化目标。DIP付费是按病种分值付费，是利用大数据将疾病按照疾
7、病诊断 +治疗方式组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付 费标准，并按此标准向医院付费。实施DIP付费的意义主要表现在三大 方面:第一,医保基金更加安全有效QIP建立了以病种为单元的计量、 分析、比较机制，可形成基于大数据病种分值的异常费用发现机制与过 程控制机制，以及诊疗规范与临床路径比对机制等，创建公平、公正、 公开的监管与支付生态；第二，患者健康得到保护，DIP引导医疗机 构提高精细化管理水平,完善内部成本管控体系，尊重医疗服务复杂性、 不确定性的内在规律，对于购买价值医疗具有独到的技术优势。同时， 当区域内医保总额限定，医院为了获得更多的医保支付，不仅会更多地 关注病种分值
8、，愿意服务更多的患者，也愿意做更多的疑难杂症、危急 重症以获取更高的分值，推诿重症患者的现象会减少，受益的是患者； 第三，遵循医疗服务规律，DIP是按照病情复杂难易程度确定费用，根 据疾病严重程度和医疗行为规范程度对医疗服务的影响因素进行评估, 不断校正病种组合标准体系,具有较强的包容性,不影响临床学科发展， 最终引导各医疗机构实现自身的高质量运行。DRG/DIP对医院运营的影响临床工作是医院的根本，临床工作的绩效运营状况直接决定了医院 发展的兴衰与否。在国家总额预付的大战略背景下，以经济杠杆为手段, 利用DRG与DIP进行精准管控达到规范临床运营及诊疗行为的目的, 是国家医疗保障当中保基本的
9、重点。与此同时，DRG与DIP在应 用端的功能差异，势必对临床的绩效运营带来一些不同的影响，这些影 响反映在对公立医院内部与外部两个方面。医院要如何应对DRG/DIP付费一是加强内部绩效考核，根据卫生健康、中医药主管部门确定的绩 效考核指标，建立内部综合绩效考核指标体系，从医疗、教学、科研、 预防以及学科建设等方面全方位开展绩效评价工作，全面考核运营管理 实施效果；通过强化信息技术保证考核质量，并将考核结果与改善内部 管理有机结合。二是促进互联互通,实现业务系统与运营系统融合,依托信息平台, 加强信息系统标准化、规范化建设，强化数据的协同共享，实现临床与 管理系统间的互联互通。通过信息系统应用完成原有工作流程的重新梳 理及再造，让信息多跑路，实现业务管理与运营管理的充分融合。三是开展大数据自查工作,目前在国家医保飞行检查或交叉检查当 中，与DRG与DIP相关的医保问题（如高编高靠、低标入院、过度医 疗等）都是以医疗大数据作为判定标准来进彳亍违规数据清查的。
