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1、肺 部 疾 病,肺 部 疾 病,肺大疱支气管扩张的外科治疗肺结核的外科治疗部分肺棘球蚴病肺和支气管肿瘤,第一节：肺大疱（Pulmonary bulla）,（一）概念因肺泡内压力，泡壁破裂互相融合巨大的囊泡状改变。是一种局限性肺气肿。,肺大疱（Pulmonary bulla）,肺大疱（Pulmonary bulla）,第一节：肺大疱（Pulmonary bulla）,（二）病因病理：继发于小支气管的炎性病变（临床上常与肺气肿并存）,第一节：肺大疱（Pulmonary bulla）,三种病理类型：I型：狭颈肺大疱II型：宽基底部表浅肺大疱III型：宽基底部深位肺大疱,（三）临床表现与诊断 无特征性
2、症状，诊断:主要依靠X线片，巨大肺大疱应与气胸鉴别，CT有助于鉴别，大的肺大疱可发生自发性气胸或血气胸。,（四）治 疗,1、无症状者可不手术2、体积大者需手术切除肺大泡3、有过自发性气胸者一般应手术4、复发性肺大疱，肺气肿可行肺减容,手术治疗,一、适应症（1）巨大肺大疱局限在一个肺段、肺叶或一侧肺，其余肺组织基本正常（2）大疱在咳嗽、深吸气时有增大趋势，纤维支气管镜检查或支气管造影发现同时合并支扩、狭窄、肿瘤或肉芽组织等，非手术治疗无效。（3）大疱合并感染、出血、破裂，导致气胸反复发作的（4）怀疑有隐匿性肺癌的（5）张力性大疱超过一侧体积1/2,有剧烈咳嗽或近期有进行性呼吸困难。特别是年龄小于
3、55周岁。,手术治疗,二、手术方式（1）肺大疱切除术（2）肺大疱外引流术（3）肺减容手术,第二节：支气管扩张（bronchiectasis）,一、病因（一）先天性1、大的结构缺陷2、超微结构的缺陷3、新陈代谢缺陷（a1抗胰蛋白酶缺乏）（二）获得性1、原发感染2、支气管堵塞继发感染（三）免疫病的伴发紊乱（自身免疫，过敏）（四）支扩本身的进展，反复或持久感染,二、病理：柱状 囊状 混合型干性支扩 湿性支扩,支气管扩张,三、临床表现 反复咳嗽，咳痰，咳血或大咯血 反复发作的呼吸道及肺部感染 贫血、营养不良和杵状指（趾）四、诊 断 支气管造影可确诊，一般需手术时才造影,需考虑以下因素：1、有无症状，症
4、状轻重，反复肺部感染历史。2、有无咯血史3、病变范围4、年龄5、合并症6、全身情况7、生活，工作，医疗条件8、病人本人及家属意见,支气管扩张的外科治疗,治疗包括：1、抗生素2、合并症治疗3、对症治疗（痰量50毫升）4、手术切除或肺移植5、呼吸训练、理疗,手 术 治 疗,手术适应症：（1）病变局限，有明显症状（2）双侧病变：1重1轻作重的一侧（3）双侧局限较重病变分期手术（4）大咯血的急症切除（5）双侧广泛病变肺移植五、预后：意见不一。术后症状消失或改善者约占90%。,第三节 肺结核,肺结核外科手术适应症研讨会标准：（一）空洞性肺TB1、抗结核初治和复治规则治疗18个月，空洞 无明显变化或增大。
5、2、有明显临床症状（反复咯血、感染）药物 治疗无效3、不除外癌性空洞4、非典型分支杆菌，高度耐药,肺结核,（二）结核瘤1、规则抗结核18个月，痰菌阳性、咯血2、不除外肺癌3、直径大于3cm（三）毁损肺经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血、继发感染（四）肺门淋巴结核1、规则抗结核、病灶扩大。2、病灶压迫气管、支气管3、病灶穿破气管、支气管4、不除外纵隔肿瘤,（五）大咯血急诊手术1、24h600毫升2、出血部位明确3、心肺功、全身许可4、反复大咯血（六）自发性气胸手术1、气胸多次发作（2-3次以上）2、胸腔闭式引流2周以上仍漏气3、液气胸有感染迹象4、血气胸后肺未复张5、气胸侧并明显肺大泡6、一侧及对侧
6、有气胸者应及早手术,禁 忌 症,结核正扩展或活动期，全身症状重，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶一般情况和心肺代偿能力差临床检查组及肺功能测定提示术后将严重影响患者的呼吸功能的合并肺外其他脏器结核，经系统治疗病情仍进展或恶化的年 龄 大 不 是 禁 忌 症！,手术方法：病灶挖出、肺段、叶切除，复合切 除，全肺切除，双侧肺切除。胸廓成形注意明确：手术仅是结核综合治疗的一部分，术后需长期服用（1-2年）抗痨药。,并 发 症,（1）结核播散（2）支气管胸膜瘘（3）残腔形成（4）脓胸（发生率最高）其治疗按脓胸处理,胸 廓 成 形 术,主要作用使病肺松驰和压缩以减小局部的运动幅度 病肺得到休息 使空洞壁
7、相互靠近，消灭残腔，促进愈合减缓局部血流和淋巴回流，减少毒素吸收，局部缺氧，不利于结核杆菌繁殖此方法仅用于少数不宜做肺切除的病人及无条件开胸的基层医疗单位。,胸 廓 成 形 术,适应症病人不能耐受手术的虽单叶肺空洞但其他叶亦有结核灶，全肺切除创伤过大，且患者不能耐受仅做单叶肺切除造成其他肺代偿性鼓胀，导致残留病灶恶化。可同期或分期加作此手术。,禁 忌 症,1、张力性空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔的空洞2、结核球形病灶或结核性支气管扩张3、青少年病人。,关于肺肿瘤等疾病,且 听 下 回 分 解 Thank you!,肺 癌,概述,肺癌是最常的恶性肿瘤之一。近50年来，全世界肺癌的发病率明显
8、增高。据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤之首位。多在40岁以后发病，男女发病率为35：1。,病因,与以下因素有关：1、吸烟2、大气污染3、职业因素4、人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等。,病理,起源于支气管粘膜上皮。分布右肺多于左肺，上叶多于下叶。中心型肺癌，起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。周围型肺癌，起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在周围部分者。,中心型 周围型,1、分类,鳞状细胞癌：占肺癌的50%，多为中央型。老年男性多发，分化程度不一，生长速度较慢，对放射和化学疗法敏感。通常先经淋巴转移，血行转移晚。腺癌：多为周围
9、型。女性多发。生长较慢，早期即发生血行转移，淋巴转移较晚。小细胞癌：分化最差，恶性最高。多为中心型肺癌。多在3560岁发生，男性多于女性。又称为燕麦细胞癌。大细胞癌：少见，预后差。,2、转移,直接扩散：肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可造成支气管腔部分或完全阻塞。癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。癌肿中心部分坏死液化形成空洞。侵犯胸内其他器官。,淋巴转移,癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在的部位，到达肺门或器官隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结
10、。,纵隔和气管旁淋巴结以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，也可以在对侧，所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移。,血行转移,晚期表现小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见通常癌细胞侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移至全身各处组织，常见有肝、骨、脑、肾上腺等,临床表现,与癌肿的部位、大小、是否压迫侵犯临近器官以及有无转移等情况有密切关系。早期常无症状，多在X线检查时发现。,刺激性咳嗽：多数为干咳，无痰或少痰。继发肺部感染时，可有脓痰血痰：多数为痰中带血丝或断续少量咯血，大咯血少见支气管不同程度的阻塞引起胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状,表现,晚期肺癌病人转
11、移症状如剧烈胸痛，声嘶，上腔静脉受压综合征，颈交感神经综合症，膈肌麻痹，吞咽困难，胸腔积液，剧烈骨痛，头痛，肝区疼痛等。,表现,由于癌肿产生内分泌物质出现非转移性的全身症状如骨关节病综合症、Cushing综合症、重症肌无力等。,诊 断,诊 断,X线诊断,是诊断的重要手段。包括有包括透视、平片、体层片、CT、支气管造影等多种方法。,诊断,普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外，还可了解较大支气管(肺段以上)的阻断、狭窄、受压、管内肿物等情况。,诊断,CT在了解病变位置、与周围脏器关系，胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔淋巴结肿大、肺内微小转移灶等方面优于普
12、通胸片，但也有其局限性。,各型肺癌的X线表现,中心型肺癌,平片左上叶中心型肺癌,胸片示左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。病理证实为腺癌。,支气管体层左肺上叶中心型肺癌,支气管体层（上图）示左肺上叶支气管完全闭塞，阻塞端呈杯口状（黑箭头）。,支气管造影 左肺上叶中心型肺癌,支气管造影（下图）示碘油不能进入阻塞的左上叶支气管（箭头）。,CT左上叶中心型肺癌,CT平扫肺窗（上图）示左肺门肿块，边缘略有分叶及细短棘状突起。增强纵隔窗（下图）示肿块略有强化，密度不均，强化程度明显低于邻近的左肺动脉。手术及病理证实为低分化鳞癌。,周围性肺癌,FG,平片右肺下叶周围型肺癌,胸片（上图
13、）示右下肺肿块，边缘有细小毛刺。,体层摄影 右肺下叶周围型肺癌,体层摄影（上图）示肿块内有厚壁空洞，空洞内壁有结节阴影向腔内凸出。,CT左上肺周围型肺癌,CT平扫肺窗示肿块周边有短的棘状突起，并有长的细线影与侧胸壁胸膜相连。,细支气管肺泡癌,平片细支气管肺泡癌（结节型）,胸片（上图）示右上肺第二前肋间病变阴影淡，轮廓模糊。,平片细支气管肺泡癌（广泛型）,胸片示两肺广泛分布的粟粒性结节阴影，右肺病变较为密集,体层摄影 细支气管肺泡癌（结节型）,示肿块边缘呈细小毛刺，密度不均，其间见多个小的透亮区,CT细支气管肺泡癌（广泛型）,CT平扫肺窗（上图）示两肺弥漫分布结节状及斑片状病灶。纵隔窗（下图）示
14、主-肺动脉窗部淋巴结增大，部分肺结节内含有小的空腔。痰检病理证实为细支气管肺泡癌。,其他检查方法,痰细胞学检查支气管镜检查纵隔镜检查放射性核素肺扫描检查经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活组织检查胸水检查剖胸检查,鉴 别 诊 断,1、与肺结核鉴别,肺结核球易与周围型肺癌混淆粟粒型肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆肺门淋巴结结核易与中心型肺癌混淆,左图体层片显示肿块边缘圆滑，内有钙化和空洞，提示结核球表现。右图平片显示右中下肺肿块边缘毛刺状，提示肺癌表现。,左图粟粒性肺结核与右图弥漫型细支气管肺泡癌易混淆。粟粒性肺结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物有效。,左图肺门淋巴结结核与右图肺中心型肺癌
15、易混淆。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，少有咯血。,2、与肺部炎症鉴别,支气管肺炎肺脓肿,支气管肺炎胸片示双肺中下肺野，斑片状、片絮状阴影，沿支气管分布，经抗炎治疗三周后完全吸收,右上叶肺脓肿,肺脓肿急性期有明显感染症状，痰量多，脓性。X片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面。,3、与肺部其他肿瘤鉴别,肺部良性肿瘤支气管腺瘤，一种低度恶性肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性发病率较高。经支气管镜检查诊断不明确者应尽早剖胸探查。,前下纵隔胸腺瘤，呈圆形或椭圆形向一侧凸出，边缘光滑锐利有浅分叶,4、与纵隔淋巴肉瘤鉴别,可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速，常伴有发热和其他部位淋巴结肿大。对放
16、射疗法敏感。纵隔镜检查有助于明确诊断,治 疗,治疗,外科手术治疗放射治疗化学药物治疗中医中药治疗免疫治疗,外科治疗,非小细胞癌的首选治疗选择适当的病例，是手术成败的关键术前必须对病人的一般情况、心肺功能状态、病变范围作出正确的评价,适应症,经各种检查确诊的I、期非小细肺癌病变局限于一侧胸腔能行根治性切除的部分期非小细胞肺癌临床高度怀疑或不能排除肺癌，经各种检查方法不能确诊，估计病灶能切除者原无手术指征，经综合治疗病灶明显缩小、全身症状改善者，应争取手术治疗,禁忌症,绝对禁忌症：广泛转移、严重心肺功能障碍，严重肝肾功能不全相对禁忌症：隆突增宽固定 喉返神经或脆神经麻痹。胸腔积液 肺功能轻、中度减
17、损,手术方式,肺叶切除全肺切除楔形切除袖状切除并发症：支气管胸膜瘘,非小细胞癌的辅助治疗,60%的NSCLC患者初诊时已有远处转移5%可切除患者已有局部转移有效的化疗将有效改善NSCLC的生存放射治疗在多数NSCLC是辅助治疗,小细胞肺癌的治疗,SCLC发展迅速，并表现为全身疾病易于远处转移并复发，单纯针对肿瘤局部的治疗不能延长生存治疗目的：延长生存，减轻症状，同时最大限度减少治疗相关的毒性局限SCLC：化疗/放疗手术 广泛SCLC：化疗后行全脑放疗,总结,所有孤立性肺部病灶都应切除，除非确定为良性或有手术禁忌准确的术前和术中分期在肺癌治疗中必不可少外科切除可为I或期NSCLC提供治愈的最大机会,治愈性外科切除也可在期肺癌中有选择地进行针对期肺癌的辅助治疗可改善无瘤生存时间，但不能提高总生存率。施行根治术后的病人仍可局部复发或远处转移，术后病人需要进行终生随访。,Thank you!,
