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1、肺 部 疾 病,Pulmonary Disease,气管和肺的应用解剖,气管上接喉下的环状软骨，下续主支气管；气管分叉：胸骨角之后，约第45胸椎平面，正对主动脉弓下缘，形成约90角，即隆凸（气管杈）；：隆凸内面形成的向上方凸出的半月形纵嵴，是纤支镜检查时辨认左右主支气管起点的标志；气管的组成：软骨环（2/3）+膜性壁（1/3）；,隆嵴,右主支气管：粗短而陡直；左主支气管：细长而斜行；异物吸入多进入右侧支气管；,气管和肺的应用解剖,肺叶：,气管和肺的应用解剖,斜裂：由右肺后上方向前下方走向，后端靠近第3肋间，前端近于第6肋平面；水平裂：水平方向行走，约与右侧第4肋前部齐平；,肺段：肺部外科的解剖
2、学单位。,气管和肺的应用解剖,肺门：主支气管、主肺血管、支气管血管和淋巴管进出肺处。,气管和肺的应用解剖,肺的血管：,气管和肺的应用解剖,功能性血管（肺动、静脉）：肺动脉的段分支多与段支气管伴行；肺静脉左右各2支，其分支走形于肺段之间。营养性血管（支气管动、静脉）：左侧主要起自胸主动脉和主动脉弓；右侧主要来自第35肋间后动脉。,肺的淋巴系统,气管和肺的应用解剖,经典引流途径：胸膜下淋巴管支气管、肺动脉伴行淋巴管肺段、肺叶、叶间、肺门淋巴结纵膈淋巴结。纵膈内的淋巴结引流路径：,气管旁路径（上纵膈淋巴结）：沿主支气管上缘到达气管支气管角，然后沿气管上行至锁骨下区域；后下路径（后纵膈淋巴结）：沿主支
3、气管下缘到达隆凸下区域，与食管旁的后纵膈淋巴结及下肺韧带淋巴结相连；前路径（前纵膈淋巴结）：左侧有条次要途径引流至主肺动脉窗、主动脉旁及前纵膈淋巴结；,肺 癌,Lung Cancer,肺和支气管肿瘤包括原发性和转移性肿瘤：肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，也称支气管肺癌（bronchopulmonary carcinoma）。,概述,原发性肿瘤以肺癌最为常见；转移性肿瘤多为其它脏器组织的恶性肿瘤经血行播散至肺部；,发病率居男性各种肿瘤首位，死亡率高；肺癌病人男女之比约35：1，女性发病率正逐年增加；发病年龄多在40岁以上；,流行病学,尚不完全明确：,病因,长期大量吸烟是一个重要因素；接触到刺激性
4、、重金属及放射性物质有关；遗传因素：分子生物学研究支持；,当今世界，吸烟是首要的、可预防的死亡原因。全球有近11亿烟民。烟草使用导致全世界成年人中每死亡10人，就有1人与烟草有关。烟草每年夺去540万人生命-比患肺结核、艾滋病和疟疾而死亡的总人数还要多。,全 球 烟 草 流 行 趋 势,中国烟草业的N个世界第一,烟叶收购量第一,2,吸烟人数世界第一,6,第一代领袖的影响作用,上世纪第二代领袖的影响作用,第二代领袖的影响作用,影视作品明星对青少年的影响作用,公众人物和明星的影响作用,影视作品中的男女明星吸烟镜头,公众人物和明星的影响作用,中国肺癌高发的重要因素,吸烟（被动吸烟）+“六化”导致肺癌
5、高发 人口老龄化进程加剧 城市现代化进程加速 农村城市化和工业化 空气和环境污染严重 不健康生活方式泛化 医学现代化-诊疗水平提高 健康促进-健康教育显成效,About 1/3 Chinese are smokers,我国高发癌谱的变化趋势,中国在过去的30年中，肺癌死亡率上升了465%,肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因肺癌外科手术占我国胸外科手术 50%以上.,肺癌的分布：,病理,右肺多于左肺，上叶多于下叶；中心型肺癌起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门的肺癌；周围型肺癌起源于肺段支气管以下，位置在肺周围部的肺癌；,病理,常见病理类型,鳞状细胞癌：最常见（约50%），男性居多，
6、常为中心型，对放化疗敏感，通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚；小细胞癌（未分化小细胞癌）：发病年龄轻，多为中心型，细胞形态如燕麦穗粒，又称燕麦细胞癌，对放化疗敏感，预后较差；,胞质内含神经内分泌颗粒，可产生肺外表现；恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移；,腺癌：发病年龄较小，女性相对多见，多为周围型，血行转移早，淋巴转移发生较晚；大细胞癌：少见，半数起源于大支气管，分化程度低，早期发生血行转移，预后差；混合型肺癌：不同类型癌组织同时存在；,常见病理类型,细支气管肺泡癌起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，女性多见，沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长但不侵犯泡间隔，分结节型和弥漫型两类。,转移
7、,直接扩散癌肿直接扩散侵及周围组织器官；淋巴转移最常见的扩散途径，局域淋巴结纵膈淋巴结远处转移；血行转移晚期表现，小细胞癌和腺癌常见，直接侵入肺静脉左心体循环全身各脏器（肝、骨、脑、肾上腺）,肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯临近器官及有无转移等情况密切相关；早期肺癌特别是周围型肺癌可无任何症状，大多于体检行胸部X线检查时发现；,临床表现,原发肿瘤的症状：,临床表现,刺激性咳嗽；痰中带血，伴发肺部感染时可有脓痰；胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等；,临床表现,晚期症状：主要为压迫、侵犯及转移症状；,膈肌麻痹（膈神经）；声音嘶哑（喉返神经）；上腔静脉综合征（上腔静脉）；血性胸腔积液，持
8、续性剧烈胸痛（壁层胸膜）；吞咽困难（食管）；Horner综合征（颈交感神经）；肝痛、持续性骨痛（相应器官的远处转移）；,非转移性全身症状（肺外表现）：,临床表现,骨关节病综合征；Cushing综合征；重症肌无力；男性乳腺增大；多发性肌肉神经痛；,诊断,80%病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会！,早期诊断具有重要意义！,防癌宣传，劝阻吸烟；,40岁以上，定期体检；,警惕久咳不愈及血痰；,不轻易放弃及拖延时间；,X线检查：胸部X线摄片及CT检查，是诊断肺癌的重要手段。,诊断,左肺中心型肺癌伴左上肺气肿,右肺上叶中心型肺癌，反“s”征,痰细胞学检查：可明确诊断，判别病理类型，准确率80%以上，
9、应反复送检；支气管镜检查：中心型肺癌检出率高，可行细胞学检查；,诊断,纵隔镜检查：可协助分期；PET：是目前定性和分期最好、最准确的无创检查；,诊断,经胸壁穿刺活组织检查：周围型肺癌阳性率高，但可产生各种并发症；转移病灶活组织检查：主要为明确诊断；,诊断,胸水检查：脱落细胞学检查；剖胸探查：,诊断,肺癌TNM分期（UICC2009版）,肺癌TNM分期（UICC2009版）,肺结核：多见于青年。,鉴别诊断,肺结核球易与周围型肺癌混淆：结核球病变常位于上叶尖后段或下叶背段，可有钙化及卫星灶；粟粒型肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆：粟粒型肺结核全身毒性症状明显，抗结核药物治疗有效，影像学表现为大小
10、、密度、分布“三均一”；肺门淋巴结结核在X线片上易与中心型肺癌相混淆：肺门淋巴结结核常有结核感染症状，很少咯血；,肺部炎症：,鉴别诊断,支气管肺炎与肺癌所致阻塞性肺炎的鉴别：支气管肺炎发病急，感染症状重，X线表现边界模糊，往往不局限于一个肺段或肺叶；肺脓肿与癌性空洞的鉴别：肺脓肿有明显感染症状，大量脓痰，X线表现空洞壁薄，内壁光滑，有液平，癌性空洞常为偏心厚壁空洞；,肺部其它肿瘤：纵膈淋巴肉瘤：生长迅速，常见其它部位表浅淋巴结肿大，X线示两侧气管旁和肺门淋巴结肿大，放射疗法高度敏感。,鉴别诊断,良性肿瘤（错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等）：病程长，生长慢，多无症状，X线示轮廓整齐，多无分叶；支气管腺瘤
11、：低度恶性，不易鉴别，尽早手术；,以手术治疗为主的多学科综合治疗！,治疗,强调多学科综合治疗的重要性；手术治疗依然是肺癌最重要和最有效的治疗手段；根据肺癌的病理细胞类型、分期和TNM分类、病人身体情况等多种因素确定治疗方案；手术发展方向：“一大一小”扩大切除和微创治疗；,NSCLC（Non-Small Cell Lung Cancer）：SCLC（Small Cell Lung Cancer）：,治疗,通常，T1或T2N0M0病理以根治性手术治疗为主；而 期和期病人则应加做术前后化疗、放疗等综合治疗，以提高疗效。,SCLC常在较早阶段发生远处转移，手术很难治愈，以化疗和放疗为主。可采用化疗手术
12、化疗，化疗放疗手术化疗，或化疗放疗化疗等方案。,目的：尽可能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵膈淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。切除的范围及方式取决于病变的部位和大小。,手术治疗,肺叶切除术（Lobectomy）：,手术方式,全肺切除术（Pneumonectomy）：,手术方式,袖式肺叶切除术（Sleeve pneumonectomy）：,手术方式,禁忌症：,手术治疗,远处转移；心、肝、肺、肾功能不全，全身情况差，不能耐受手术；广泛肺门及纵膈淋巴结转移，无法清除；严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难；胸外淋巴结转移；,利用射线局部消灭肺癌病灶；小细胞癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最差；剂量为4060Gy，疗程约6周；,放射治疗,化学治疗,作用遍及全身；分化程度低的肺癌疗效较好；针对肺癌的类型和病人的身体状况选择不同的药物和方案；副作用较多；,根据肿瘤代谢及基因的某些靶点设计研制，不良反应发生率远低于普通化疗；代表药物：吉非替尼（易瑞沙）；,靶向治疗,免疫治疗,人体免疫状态与癌肿的生长发展相关；分为特异性免疫疗法和非特异性免疫疗法；,中医中药治疗,吸 烟 与 肺 癌,上腔静脉综合征,BACK,Pancoast 肿瘤与Horner 综合征,BACK,
