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1、人 工 气 道 管 理,人工气道管理,（一）环境管理（二）口咽通气道（三）气管插管（四）气管切开（五）气囊管理（六）分泌物的吸引（七）气道湿化,建立人工气道的主要目的,保证呼吸道的通畅。保护气道，预防误吸。便于呼吸道分泌物的清除。为机械通气提供封闭通道。,环 境 管 理,1.病室有条件应将患者置于空气净化装置的病室内。每日用消毒液擦拭病室地面2次。定时开窗通风与外界交换空气。保持室内温度18-20度，湿度50%-60%，粉尘颗粒数小于100000/立方米,2.人员限制探视与陪住，减少病室内流动人员。进入病室内者应戴帽子口罩。谢绝上呼吸道感染者入内。,人工气道,简易人工气道-口咽通气道 包括：翼
2、缘牙垫部分 咽弯曲部分,口咽通气道插入方法,反向插入法操作要点如下：把口咽通气道的咽弯曲部面朝向腭部插入口腔。当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转180度，旋转成正位后，口咽通气道的末端距门齿大约为2cm，然后用双手托下颌，使舌离开咽后壁，并用双手的拇指向下推送口咽通气道至合适的位置。,气管内插管,经鼻气管内插管与经口气管插管比，它能放置较长时间病人容易忍受，固定方便并牢靠，但是鼻粘膜容易损伤。,指南意见:在需要气管插管时,建议采用经口途径的气管插管.经口气管插管与鼻窦炎发生率下降相关 加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组循医学为依据的预防呼吸机相关肺炎(VAP)指南,气管插管固定,两条蝶形
3、胶布加寸带，做口腔护理或胶布被口腔分泌物浸湿时需更换胶布，并更换牙垫位置，二人操作防止管路脱出。,气管切开置管的固定,将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。,气囊的管理,气囊压力,气管套管气囊充气后示意图,气囊的作用,使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。,气囊管理,气囊类型低容高压：压力可达100mmHg低压高容：压力可保持在10-30mmHg无压高容？,气囊管理,以往认为，气管切开套管气囊应常规定期放气充气，即每23 h
4、放气1次，每次放气510 min，其目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为气囊定期放气是不需要的，主要理论依据：气囊放气后1 h气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受；常规的定期气囊放气充气，往往使医务人员忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过多和压力过高情况。,气囊管理,气囊压力理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力（低于25mmHg）气管粘膜毛细血管动脉端、静脉端、淋巴管的静水压分别为（KPa）4-4.6 2.4-2.6 0.6-1.06 若超过相应的压力并持续一定时间则会造成 缺血性病理改变 淤血 水肿1mmHg=0.13
5、3KPa,气囊管理,气囊压力测定 手捏气囊感觉法：比鼻尖软比口唇硬/硬度如耳廓（感觉差异）定量充气法：病人个体差异以及导管型号差异 气囊压力表：准确,气囊管理,常规检测气囊压力：每4小时检测一次鼻饲前交接班时,气管插管气囊 测 压 表,分泌物的吸引,人工气道建立后，吸痰是一项极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。吸痰的次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。操作时动作应准确、轻柔、敏捷。,吸痰方式 电动吸引器吸痰法注射器吸痰法中心吸引装置吸痰法,吸痰管及吸痰时机的选择 吸痰管长度应选择比气管套管长 45 厘米。吸痰管的粗细也很重要，过细，粘稠痰不宜吸出，过粗，不宜插
6、入气管插管且可造成吸痰时缺氧。选择气管插管内径的 1/2 粗度或略小于人工气道内径的 1/2，一般以能被顺利插入的最大外径为妥。吸引负压要求：不宜过大，一般为 10.716.0kPa(80120mmHg)。,适时吸痰：过去常规 2 小时吸痰一次，经验证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息，所以适时吸痰是保持呼吸道通畅的关键。适时吸痰标准：,吸痰步骤,不当吸痰的后果气道粘膜损伤肺不张 加重缺氧心律失常支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛,吸痰注意事项,吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次
7、吸痰不宜超过15 秒，如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，每次吸痰时间不要超过10秒。吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度变化。如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作。为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，如果吸痰前后不给予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给23分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。每次吸痰最多连续3次，且每次持续时间不超过1015秒，通过观察发现，如果吸痰超过3次或持续时间过长，SaO2会降低甚至出现窒息和气道损伤。指南意见:建议使
8、用封闭式气管吸痰,人工气道的湿化(humidification artificial airway),正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。,机械通气时的气道湿化包括主动湿化被动湿化最常用的湿化方法恒温湿化雾化吸入气管内滴入,加热型湿化器,主动湿化指在呼吸机管路内应用加热型湿化器进行呼吸气体的加温、加湿(包括不含加热导线,含吸气管路加热导线,含吸气、呼气双管路加热导线);,湿化装置温度设置在3237，气体相对湿度95%100%左右24小时湿化液量至少250ml
9、。加温后的气体可在呼吸机管道产生凝结水，要经常清除，以免积水太多反流入患者气道内发生气道感染。另外，应注意加热器内随时添加灭菌注射用水或蒸馏水，不得使用生理盐水和药物，以免烧干。警惕恒温调节失灵，导致水温骤升，引起喉痉挛、呼吸道烫伤等。,被动湿化指应用人工鼻(热湿交换器型)吸收患者呼出气体的热量和水分,进行吸入气体的加温、加湿。无论何种湿化,都要求近端气道内的气体温度达到37,相对湿度100%,以维持气道黏膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,以及降低VA P 的发生率。,热湿交换器型,雾化,雾化吸入及给药：雾化吸入射流原理将水滴撞击成 210m微滴送入气道后在局部发挥药物作用。常用药物有扩支药(2受体兴奋剂、糖皮质激素等)，有时使用氨基糖甙类等抗生素。,气管内滴入,气管内滴入是一种传统的气道湿化方法。常用湿化液为0.45%的氯化钠溶液，因为0.9%的生理盐水进入支气管肺内，水分蒸发后，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管肺水肿，不利于气体交换，0.45%的氯化钠溶液吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用，效果较为满意。现在临床上多应用2%碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸 25ml，于病人吸气时注入气道，可迅速降低痰夜泡沫的表面张力，从而稀释痰夜，使其易于吸出。,谢谢,
