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1、合理适时应用胰岛素，促使血糖达标-兼谈诺和锐30的作用与地位,四川大学华西医院童南伟,优化的血糖控制：糖尿病领域的新焦点,高质量控制血糖,慢性持续性高血糖,始终为人们所关注，如HbA1c但是不能反映血糖的全貌,血糖波动,逐渐为人们所重视成为高质量控制血糖的新策略,Stratton IM,et al.BMJ.2000;321:405-412.,A1C每下降1%，并发症风险显著减少（UKPDS）,微血管并发症大血管并发症,微血管终点,A1C每降低1%危险度降低14%,P0.0001,0,.,5,1,5,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,危险度比值,校正后的A1C平均值,致死性和非致死性心梗,
2、A1C每降低1%危险度降低21%,P0.0001,0,.,5,1,5,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,校正后的A1C平均值,危险度比值,糖尿病相关的死亡,任何糖尿病相关的终点,校正后的A1C平均值,危险度比值,0,.,5,1,5,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,A1C每降低1%危险度降低21%,P0.0001,0,.,5,1,10,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,A1C每降低1%危险度降低37%,P0.0001,校正后的A1C平均值,危险度比值,控制A1C，有效节省医疗成本,治疗后累积节约成本:标准(A1c 达到7%)=$2.94 Billion目标(A1c 达到6.5
3、%)=$3.64 billion,治疗后累积节约成本:标准(A1c 达到7%)=$31.5 Billion目标(A1c 达到6.5%)=$46.7 billion,1型糖尿病 A1C 水平,2型糖尿病(胰岛素/OADs)A1C水平,Minshall,Roze,Palmer et al.Clinical Therapeutics,June 2005,现状 7.8%7.0%(标准)6.5%(目标),问题：为什么提倡优化的血糖控制?,持续高血糖状态及血糖波动的危害：氧化应激&心血管危险持续高血糖与并发症的关系如何更好地达标，什么是适合中国特色的治疗方案机制探寻流行病学证据分析临床实际问题,关注血糖波
4、动,关注血糖持续升高,选择适合国人的治疗方案,问题：我们如何做到优化的血糖控制?,在临床研究和实践中开展连续血糖监测，评价总体血糖增高幅度及血糖波动程度关注点（即时/瞬间）、线（多点血糖监测）、面（HbA1c）达标的同时，关注餐后或急性血糖波动选择简单易行的，具有循证医学证据的，医生与患者均易于接受的治疗方案,关注血糖波动,Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S150S154.,为使血糖达标，6年中起始使用磺脲类的患者53%必须改用胰岛素治疗，9年后改用胰岛素治疗的患者达到了80%。来自UKPDS报道,UKPDS 57.Diabetes Care 2002;330-3
5、6.,达标需要适时启动胰岛素治疗,8.1%6.5%,8.4%7.2%,9.2%7.5%,9.7%6.9%,IMPROVETM与 RCTs均显示诺和锐 30 每天二次治疗的良好血糖控制,INITIATE1 EuroMix2 ACTION3 PREFER4 1-2-35,0.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,HbA1c(%),IMPROVETM6,1.Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:2605 2.Kann PH,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114(9):527-532 3.
6、Raskin et al.Diabetes 2006;55(suppl.1):A131,4.Liebl A et al.Diabetes 2006:55(suppl.1):A123,5.Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866.6.Yang et al.The 5th HUA XIA Endocrinology Conference,2008.P234,诺和锐 30的起始治疗及剂量调整,初次使用胰岛素的患者开始诺和锐30治疗,开始诺和锐30治疗，早晚餐前各6单位起步,根据空腹或晚餐前血糖情况，调整诺和锐30治疗剂量，每次调整剂量26单位,Rask
7、in P et al Diabetes Care 2005 28:260-65,目标HbA1c6.5%,诺和锐 30的起始治疗及剂量调整,使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐30治疗,正在接受预混人胰岛素治疗的患者,以等剂量原则转换为诺和锐30，早、晚餐前剂量1:1分两次注射,起始诺和锐30治疗剂量为：其中基础胰岛素与原来使用的基础胰岛素剂量相同,根据空腹及餐前血糖调整诺和锐30治疗剂量，每次调整26单位。目标HbA1c 6.5%,正在接受基础胰岛素治疗的患者,Boehm B et al.Diabet Med 2002;19(5):393-99,诺和锐 30剂量调整方案,Novo Nordisk
8、Global NovoMix Advisory Board.Practical guidelines for starting and intensifying insulin therapy with NovoMix30.November 2004,诺和锐 30的剂量调整,*根据前三天的最低血糖值调整诺和锐 30 的剂量.*应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标.,Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:260-265,Best practice&research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492,现行胰岛素治
9、疗方案比较,1-2-3研究诺和锐30 bid与 tid 对比研究天津病房应用诺和锐30 tid 注射研究诺和锐30每天三次与每天四次注射的强化治疗相比,有关诺和锐 30应用临床研究的启示：灵活应用，尽早控制,晚餐前,x 16,周,晚餐时起始剂量,12U,HbA,1c,6.5%,一天,一次,1,结束试验,如果,HbA,1c,6.5%,开始一天两次,d/c,促泌剂,早餐前,&,晚餐,x 16,周,早餐增加,6U,并逐渐调整,一天,两次,2,结束试验,HbA,1c,6.5%,如果,HbA,1C,6.5%,开始一天三次,一天三次,x 16,周,午餐增加,3U,并逐渐调整,一天,三次,3,根据日程安排每
10、三天调整一次,n=100 2,型糖尿病,12,个月且,HbA,1c,7.5,10%,2,种口服药,or,1,种口服药加一天一次基础胰岛素,(,最多,60,U),1-2-3 研究:一天一次，一天两次，一天三次注射诺和锐 30的研究,Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,一天一次诺和锐 30持续24小时降低血糖,监测时间,0,2,4,6,8,10,12,14,血糖(mmol/L),之前,之后,睡前,03:00 h,早餐,之前,之后,午餐,之前,之后,晚餐,Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,一
11、天两次诺和锐 30持续24小时降低血糖,Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,一天三次诺和锐 30持续24小时降低血糖,血糖(mmol/L),0,2,4,6,8,10,12,14,Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,诺和锐 30可使77%的患者血糖达标,HbA1c 达标率（%）,Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,在不同的研究阶段低血糖的发生率相似,*在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生.*低血糖发生率=低血糖事件/人/年,低血糖
12、的发生率与胰岛素注射次数无关,ITT 分析,Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,诺和锐 30治疗方案的起始和调整均简单方便（123针），一种胰岛素可以解决绝大多数患者的血糖控制问题，不同治疗方案的调整与转换更方便对于大部分2型糖尿病患者而言，诺和锐 30是一种能够使血糖达标的灵活有效的胰岛素治疗选择,1-2-3 研究的启示：更加简单可行的胰岛素治疗方案,Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,多中心、随机、开放性、平行组研究（1707研究）,观察口服药控制欠佳的T2DM患者改用每日两次 或
13、每日三次诺和锐30治疗的有效性和安全性,Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,诺和锐 30 皮下注射 Tid,诺和锐 30 皮下注射 Bid,随机,筛查,随访,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20,O O O O O O P O P O P O P O P O P O P O,随访类型,时间(周),-2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24,治疗目标:餐前血糖4.46.1 mmol/L,研 究 设 计,（停用所有口服
14、降糖药）,Yang wenying et al.Diabetes Care;31:852-856,研究对象基线特征,Yang wenying et al.Diabetes Care;31:852-856,HbA1c的改变情况,HbA1c(%),时间(weeks),基线 Tid:9.6%Bid:9.5%,终点 Bid:7.0%Tid:6.7%,HbA1c=7.0,Tid 改变:2.82%Bid 改变:2.52%,诺和锐 30 Bid诺和锐 30 Tid,Yang wenying et al.Diabetes Care Publish Ahead of Print,published online
15、 February 11,2008,HbA1c达标患者的百分比,BID TID,Yang wenying et al.Diabetes Care;31:852-856,BID TID,末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（U/kg）,Yang wenying et al.Diabetes Care;31:852-856,低血糖发生情况,*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异,Yang wenying et al.Diabetes Care;31:852-856,研 究 结 论,诺和锐30每日两次治疗是口服药控制欠佳的T2DM患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择。与每日两次注射相比，诺和锐30每
16、日三次注射可以作为简单的胰岛素强化治疗方案，同时此方案并不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重,Yang wenying et al.Diabetes Care Publish Ahead of Print,published online February 11,2008,天津地区协作组诺和锐 30每日三次注射研究,研究目的 观察采用三餐前皮下注射诺和锐 30治疗对新住院的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研究方法及对象,研究方法停用原治疗方案，改为3餐前皮下注射
17、诺和锐 30，可与除胰岛素促泌剂以外的任何口服降糖药联合应用。观察期为2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案，并建议每3天调整一次诺和锐 30剂量直至取得满意疗效.研究对象新入院2型糖尿病患者254例，年龄60.1711.04岁；病程9.07.07年男性 138例（54.3%）女性 116例（45.7%）入院时HbA1c为 9.072.55%,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,用药前后基础及餐后血糖值的比较 一周内快速降低血糖水平,餐后血糖,用药 0周,基础血糖,用药 1 周,用药 2 周,冯凭等，
18、2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,用药前后血糖谱的变化,睡前,晚餐后,晚餐前,午餐后,午餐前,早餐后,早餐前,血糖（mmol/L）,16,14,12,10,8,6,4,治疗时间,1 周,2 周,0 周,胰岛素使用剂量,诺和锐 30最终剂量 35.913.9U/d：用量 比率 早餐前 16.46.3 U 45.6%午餐前 6.94.7 U 19.2%晚餐前 12.75.5 U 35.3%,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，200
19、7,低血糖发生率,仅6例患者（2.5%）发生7次低血糖，均为轻度低血糖未发现其他不良反应,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研 究 结 论,对不需静点胰岛素治疗的新入院2型糖尿病患者，采用诺和锐 30每日3次皮下注射（联合或不联合口服降糖药）治疗，可在12周内安全、迅速、有效地控制血糖。对新入院的2型糖尿病患者，该疗法为一种简便易行、疗效显著、可安全迅速纠正高糖毒性的胰岛素强化治疗方案。易于过渡到更为简便、适于门诊治疗的诺和锐 30每日2次皮下注射的治疗方案。,诺和锐 30每日三次注射使用剂量总结,G
20、arber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,三种胰岛素强化治疗方案的短期疗效和安全性比较,新诊断或口服降糖药效果不佳的2型糖尿病患者,诺和锐 30 一天三次(n=15),基础+餐时人胰岛素(n=15),(n=45，年龄40-70岁),基础+餐时胰岛素类似物(n=15),李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24,诺和锐 30治疗组,基础+餐时类似物组,基础+餐时人胰岛素组,8,9.1,8.4,诺和锐 30一天三次与基础-餐时治疗方案三餐前及睡前血糖水平相似,均P0.05,李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24,1组：诺和锐 30治疗组 2组：基础
21、+餐时类似物组3组：基础+餐时人胰岛素组,诺和锐 30一天三次与基础-餐时治疗方案餐后血糖水平相似,李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24,诺和锐 30治疗组 基础+餐时类似物组基础+餐时人胰岛素组,诺和锐 30一天三次较基础-餐时治疗方案低血糖发生率低,李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24,诺和锐 30治疗组 基础+餐时类似物组基础+餐时人胰岛素组,诺和锐 30治疗组 基础+餐时类似物组基础+餐时人胰岛素组,研究结论,诺和锐 30一天三次简单强化治疗的疗效和安全性与注射四次的强化治疗方法类似,提示在胰岛素强化治疗时可以减少注射次数，并仅使用一种胰岛素制剂和一种注射装置，可能有助于减少人为差错的发生,李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24,灵活应用诺和锐 30 从起始到强化治疗方案的调整更简单,HbA1c6.5%或午餐 PPG不满意,诺和锐 30一天二次注射,诺和锐 30一天三次注射（中午3U起始）,总结,重视代谢记忆效应，尽早的进行良好的血糖控制克服胰岛素治疗，尤其是起始治疗的障碍选择具有循证医学证据的药物尽量提高医生应用的灵活性提高患者的依从性力争控制全程达标，减少糖尿病相关的并发症,谢谢！,
