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1、冠心病的诊断和治疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病),冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)与缺血性心脏病是同义词，是由于冠状动脉病变使心肌供氧和耗氧之间不平衡而导致的心肌缺血的损害。冠状动脉的病变包括急性与慢性，功能性与器质性，但不包括非冠状动脉性血流动力学改变引起的缺血如主动脉瓣狭窄等。冠心病主要是冠状动脉壁粥样硬化使管腔狭窄以至心肌供血不足，仅在少数病例由于冠状动脉痉挛致使心肌急性缺血。,概 念,统称冠状动脉性心脏病（简称冠心病，亦称缺血性心脏病）,冠状动脉功能性改变（痉挛）,冠状动脉粥样硬化性心脏病,正常心脏生理,心脏予以机械刺激不引起疼痛 心肌缺血缺氧则引起疼痛影响心肌氧耗因素
2、心肌张力、心肌收缩强度和心率“心率收缩压”为估计心肌氧耗指标,正常心脏代谢（1）,心肌产能要求大量的氧供心肌平时对血中氧摄取已近最大心肌细胞摄取血液氧含量6575其他组织则仅摄取1025氧供需再难从血液中更多地摄取氧依靠增加冠脉血流量来提供,正常心脏代谢（2）,正常情况冠状循环有储备力量 血流量可随生理情况而变化剧烈体力活动冠脉适当扩张 血流量可到休息时67倍缺氧时冠脉扩张，血流量45倍,发病机制,AS致冠脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性 血流量，且对心肌供血量相对地比较固定,心脏负荷突然，心肌氧耗量 冠脉发生痉挛 突然发生循环血流量 严重贫血（携氧量不足）,心绞痛,多数情况下，劳累诱发心绞痛
3、常在同一“心率收缩压”的水平上发生,病 因,病因尚未完全确定主要危险因素年龄、性别、血脂、血压、吸烟、糖尿病次要危险因素肥胖；从事体力活动少，脑力活动紧张西方的饮食方式；遗传因素；A型性格铬、锰、锌、钒、硒摄入，铅、镉、钴摄入存在缺氧、维生素C缺乏等血管通透性因素,冠心病的危险因素,1）年龄：40岁以上2）性别：男性多于女性3）血清胆固醇浓度：与冠心病呈正相关，而高密度脂 蛋白胆固醇与冠心病呈负相关；4）高血压：无论收缩压或舒张压升高都可能增加冠心 病发病；5）吸烟：吸烟是急性心肌梗死与冠心病死亡的主要危 险因素；6）膳食：过多的脂肪、碳水化合物与胆固醇等均属危 险因素；7）饮酒：少量饮酒无害
4、，过多则不利；8）其他：如运动、精神负荷等均为影响因素。,新的危险因素,饮食中缺少抗氧化剂体内铁贮存增多存在胰岛素抵抗ACEI基因过度表达血中凝血因子增高血中同型半胱氨酸增高,发病机制,脂肪浸润学说血小板聚集和血栓形成学说血管平滑肌细胞（SMC）克隆学说损伤反应学说,冠心病的病理变化,冠状动脉粥样硬化是全身动脉系统动脉硬化进程的一部分。早期为动脉壁细胞内以及细胞外基质中脂肪沉着，逐步聚积、扩大形成黄白色隆起于内膜的斑块，即粥样硬化斑块。斑块基底部可能出现中心组织退变，脂肪堆积崩解而呈“粥”样。斑块表层有胶原纤维层覆盖，基底部往往有毛细血管供给营养，在斑块的基础上可发生钙化、出血或溃破，形成溃疡
5、或伴血栓，从而使动脉腔变窄。,动脉粥样硬化不仅仅与血脂有关,薄的纤维帽,炎症细胞,少量平滑肌细胞,受侵蚀的内皮,激活的巨噬细胞,厚的纤维帽,泡沫细胞,完整的内皮,平滑肌细胞增多,Adapted from Libby.Circulation.1995;91:2844-2850,无炎症细胞,不稳定斑块,稳定斑块,临床冠脉事件与不稳定斑块的破裂有关,Adapted from Weissberg.Atherosclerosis.1999;147:S3S10,巨噬细胞/T细胞,平滑肌细胞,斑块不稳定,斑块稳定,修复,炎症,薄的纤维帽,脂质核,不稳定斑块,炎症细胞,少量平滑肌细胞,激活的巨噬细胞,破裂的斑
6、块,血栓,分 类,依据病变部位、范围、血管阻塞程度心肌供血不足发展速度、范围和程度类别无症状型，心绞痛型心肌梗死型，猝死型缺血性心肌病型,无症状型冠心病,称隐匿型冠心病、无症状静息时或负荷试验后有心肌缺血ECG改变病理学检查心肌无明显组织形态改变,心绞痛型冠心病,有发作性胸骨后疼痛一过性心肌供血不足引起病理学心肌无明显组织形态改变或有纤维化,心肌梗死型冠心病,冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致,缺血性心肌病型冠心病,心脏增大、心力衰竭和心律失常长期心肌缺血导致心肌纤维化引起临床表现与原发性扩张型心肌病类似,猝死型冠心病,原发性心脏骤停而猝然死亡多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重室性心律失常所
7、致,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛急性心肌梗死心源性猝死,冠心病的症状与诊断,1）典型症状：心绞痛 2）心电图检查：明确有否心肌缺血或梗塞3）冠状动脉造影：明确狭窄的血管、部位及程度 4）其它：运动试验 胸片 超声心动图 核医学：心脏断层显像(ECT)包括单光子断层显像(SPECD)和正电子断层显像(PET)。,临床症状心绞痛部位：胸骨后，肩胛，喉，胃，牙等性质：压迫，胸闷，紧缩感，烧灼感，频死感诱因：劳累，寒冷，饱食，休克，心动过速持续时间：3-5分钟，一般少于10分钟，可间歇缓解方式：休息，服硝酸甘油并发症：心梗，心衰，心律失常，心源性休 克，猝死,体征:心率快/血压高第 4 心音杂音
8、P2亢进或分裂焦虑出汗/皮肤湿冷,危险因素:遗传男性40岁吸烟高血压高血脂高血糖腹型肥胖A型性格,实验室检查:CK-MBTnI（肌钙蛋白）BGTG、LDL、HDLLDH,CPK,GOTC反应蛋白（CRP）,特殊检查:X线检查放射性核素心肌显像ECG：段及 Q波I，avL,II,III,avF,心电图改变与对应冠状动脉的关系,缺血ST-T 压低损伤ST-T 抬高坏死病理性Q波,II,III,avF RCA,4PDV1-V3LADV1-V6LAD,左主干I,avLLCX,鉴别诊断,其他心脏病夹层动脉瘤胃炎、胃溃疡返流性食道炎带状疱疹心血管神经官能症（精神因素）,狭窄程度,25%26-50%51-7
9、5%76-90%90-95%95-99%100%,冠状动脉内腔按狭窄程度分为四级：1.管腔缩小25以内为一级 2.26-50为二级 3.51-75为三级 4.76-100为四级 三、四级狭窄使心肌供血明显下降，也是外科手术的主要指证。,冠状动脉的解剖要点,左冠状动脉:前降支:对角支 隔支 回旋支：钝缘支 右冠状动脉：后降支、锐缘支,冠状动脉的分段,1段,2段,3段,4段,锐缘支（4AV）,后降支（4PD）,5段,6段,7段,8段,9段（D1）,11段,12段（钝缘支OM）,13段,14段（后侧支PL）,10段（D2）,左冠系统（正位）,左冠系统（左前斜位）,左冠系统（右前斜位）,11段,5段,
10、6段,7段,8段,9段（D1）,10段（D2）,12段（钝缘支OM）,13段,14段（后侧支PL）,右冠（左前斜及右前斜位）,1段,2段,3段,4段,锐缘支（4AV）,后降支（4PD）,足头位（蜘蛛位）,冠心病的治疗方法,1.药物治疗 2.介入治疗(、)3.外科手术治疗（、CABG、杂交手术）,PPCI与药物治疗的比较 CI与药物治疗的比较 PCI与药物治疗的比较 PCI与药物治疗的比较,PCI与药物,目前观念,药物治疗适用于 轻度心绞痛（CCS分级I或II级）PCI适使用于 心肌缺血症状重 希望保持体力活动的有症状者,药物适合于,病变狭窄小于50%无大面积心肌缺血证据二级分支病变非LAD开口
11、或近端的不能血管重建的单支病变,PCI与CABG,治疗选择依据,冠状动脉造影结果左心室功能的评价患者的症状心肌缺血的范围,PCI适合于,中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据伴有LAD受累的单双支病变，能进行完全血管重建者PCI成功率高、手术风险低、RS低的病变不能够进行完全性血管重建的多支病变有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者急性冠状动脉综合征，尤其是AMI患者,冠状动脉血运重建术的历史（1）,1910 Carrel 建立CABG要领并用狗 进行实验研究1940 Murray用静脉血管端-端吻合 试验（interposition法）1956 Thal.乳内动脉-回旋支搭桥 实验19
12、57 Bailey.冠状动脉内膜切除术,冠状动脉血运重建术的历史（2）,1960 DuBost体外循环下内膜切除+静脉补片1961 Senning内膜切除+静脉补片 Goetz人工环冠状动脉内 搭桥术1964 Effler心包补片术 Garrett大隐静脉搭桥术成 功 Kolessov.研究乳内动脉搭桥术,冠状动脉血运重建术的历史（3）,1966 Kahn第2例大隐静脉 搭桥成功1967 Sawyer 二氧化碳气体 内膜剥脱术 Favaloro.大隐静脉CABG 被确立,冠状动脉血运重建术的历史（4）,1968 Green显微镜下乳内动脉 CABG Baily 乳内动脉搭桥成功1970 Eff
13、ler224例大隐静脉CABG 报告1972 铃木 双侧乳内动脉CABG1974 Barner 双侧乳内动脉CABG,冠状动脉血运重建术的历史（5）,1980 Lytle 乳内动脉的近期开放 率报告1983 Edwards胃网膜右动脉CABG1987 Pym.胃网膜右动脉CABG 须磨.胃网膜右动脉CABG Rowland冠脉（CCBG）1988 Puig.腹壁下动脉CABG,选择外科手术情况,DM、多支血管弥漫病变LV功能减退、左主干伴有LAD开口病变的多支病变通过PCI不能达到完全血管重建无前壁MI者LAD闭塞，PCI不能成功者,CABG优劣,优点：血管重建更持久、彻底 与AS病变的形态无
14、关 10年通畅率90 AS越广泛越弥漫，越应该选择CABG 尤其是左心室功能不全,CABG手术适应症:顽固性心绞痛支或多支狭窄：左主干狭窄心梗同时伴狭窄其他心血管手术需行：(),CABG手术禁忌症:心功能差：严重高血压合并心、肝、肾功能衰竭弥漫性血管改变：糖尿病患者，直径顽固心衰,冠状动脉搭桥的手术适应证(1),急症CABG的手术适应证:造影过程中造成冠状动脉夹层剥离。PTCA操作过程出现持续心绞痛，心电图证实有不同程度的急性缺血，严重者血压下降与顽固心律紊乱。溶栓后紧急CABG手术：溶栓后出现持续胸痛，心电图显示持续缺血或原心肌梗死部位周围有新的缺血区，可以争取在心绞痛出现4-6h之内行CA
15、BG手术，如超过6h则不宜手术。,冠状动脉搭桥的手术适应证(2),择期CABG的手术适应证：左主干超过50的梗阻，尤其合并右冠状动脉病变或左室功能已受损者应积极行CABG术；严重心绞痛，正规内科治疗仍不能控制，冠状动脉已证实明显梗阻者；三支病变，同时左心室功能已损害，症状明显者，CABG的存活率优于内科治疗；心肌梗死并发症如室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣返流等已经导致血流动力学明显障碍者应同时手术矫治。CABG联合其他手术，如：换瓣，室壁瘤、室间隔穿孔，大血管手术，颈动脉内膜剥脱术等。,冠状动脉搭桥手术的方法,1）标准的冠状动脉搭桥手术：体外循环下手术(On-Pump)2）跳动下冠状动脉搭桥手术
16、非体外循环下手术(Off-Pump),冠状动脉搭桥材料的选择,1）大隐静脉 2）乳内动脉 3）桡动脉 4）胃网膜右动脉 5）腹壁下动脉 6）其他代用品：同种脐静脉 同种大隐静脉 人工血管(膨体聚四氟乙烯PTEE),移植血管的通畅率,大隐静脉：作为血管桥的通畅率随时间的推移而 下降，血栓形成将使约7-15的移植 血管发生早期闭塞(6个月内)，以后每 年将有2的闭塞率至手术后第7年，以术后第7年至第10年，每年均有血 管闭塞，仅约50-70的移植血管在术 后10年仍保持畅通。乳内动脉：作为血管桥与左前降支吻合的远期闭 塞率很低，术后7-10年的通畅率约在 90-95以上，术后远期的死亡率、心 肌梗塞的发生率和再次手术率均低于 仅使用大隐静脉进行搭桥手术的病人。,疗效小结,总成功率：合并二尖瓣手术：全动脉化动脉桥：年通畅率静脉桥：年通畅率：.支下：.支,
