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1、骨筋膜室综合征的护理,概念：骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome,OCS）是由于外伤引起四 肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血、坏死，临床表现为剧烈疼痛、相应肌肉功能丧失的一种骨科严重并发症，常见于前臂和小腿。若不及时诊断和处理，可迅速发展为坏死或坏疽，造成肢体残废，甚至危及生命。骨筋膜室综合征的解剖基础 骨筋膜室综合征的发生与肢体特定的解剖结构有直接关系。肢体由骨干和深筋膜组成封闭的坚韧筋膜室，内有肌肉、血管和神经通过。前臂和小腿都是由双根骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜组成筋膜室，结构更为坚韧，没有伸张余地，外伤造成骨筋膜室压力增加容易压迫血管
2、，造成肌肉、神经缺血、坏死，导致骨筋膜室综合征的发生。,骨筋膜室综合征的发生？,骨筋膜室是一个封闭的腔室，不能扩张。外伤后由于骨折出血血肿形成及肌肉肿胀，腔室内压力急骤增高，压迫肌肉、神经组织的毛细血管，造成组织缺血、坏死。肢体的主要动、静脉损伤将导致远端肌肉、神经缺血，组织渗出增多，也会造成骨筋膜室内压力增高。肢体长时间受压同样会使肌肉缺血，肌肉肿胀，成为骨筋膜室的又一个原因。骨筋膜室综合征一旦发生会进行性加重。由于腔室内压力增高导致肌肉缺血、缺氧，肌肉渗出增加。肌肉肿胀进一步加重会增加腔室内的压力，从而形成恶性循环。这是骨筋膜室综合征发生、发展的特征。具临床报道：桡动脉穿刺也可并发骨筋膜室
3、综合征,临床表现,筋膜室综合征发展较快，一般在受伤24小时内出现。主要表现是：疼痛：创伤后肢体持续剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。至晚期，感觉消失，可无疼痛。活动障碍。缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指或足趾活动受限。感觉障碍。因神经缺血，相应神经分布区感觉减退或消失。被动牵拉痛。缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛，这是早期诊断的重要依据。肢体肿胀。受累肢体肿胀明显，张力大，皮肤发亮，有压痛。血管搏动减弱或消失。骨筋膜室内测压压力增高。,诊断,OCS的早期诊断 疼痛：局部疼痛是本综合征的最早且是唯一的主诉，但往往易被误认为是原发性损伤所致疼痛。OCS疼痛的性质为患肢深部广泛的、剧
4、烈的、进行性的灼痛。感觉异常：神经对缺血最为敏感，且感觉纤维出现症状最早，表现为受累神经支配区域感觉的麻木、过敏或迟钝。尤其是两点辨别觉的消失及触觉的异常，对早期诊断最有意义。受累肌肉肌力减退，被动牵拉实验阳性，这既是诊断的重要依据，又是定位标准。患肢明显肿胀，张力高，甚至出现张力性水疱，患处皮肤略红，皮温稍高，组织压测定高于4.0KPA，此为最直接的依据，但受条件限制。,治疗,骨筋膜室切开减压：强调及时、准确、彻底。一旦确诊为OCS，此乃最为有效的且应紧急采取的治疗措施。待出现缺血性肌挛缩表现（“5P”征：无痛、无脉、苍白或大理石花纹，感觉异常，肌肉瘫痪），再切开减压为时已晚，故宁早勿晚。切
5、口尽量长，减压要彻底，减压后切忌勉强缝合深筋膜及皮肤。创面以3%高渗盐水湿敷。临床资料报道，深筋膜切口过短，肌间隔未予以分离，减压不彻底而截肢。,应注意的几个方面（1.2）,预防减压后再灌注损伤 除抗感染，注意水、电解质平衡失调外，还需预防减压后的再灌注损伤问题。甘露醇除具有利尿脱水、减轻组织水肿外，还具有消除氧自由基、防治再灌注损伤的作用。能量合剂、维生素C、维生素B也可减轻再灌注损伤。患肢切忌抬高，以免加重缺血，所以针对OCS提出三低（低温、低压、低灌）。预防挤压综合征(crush syndrome)OCS若处理不当，患室内组织或肢体坏疽，大量血浆和液体渗出毛细血管，将发生低血压甚至休克，
6、坏死肌肉释放出大量肌球蛋白和钾离子，可致急性肾功衰竭、心律失常、代谢性酸中毒等，这些严重的全身反应即挤压综合征。尤其易受累的脏器为肾、心、肝、肺。第二次世界大战期间，病死率高达90%以上，1976年唐山地震病死率也在20%40%，目前病死率为10%。,应注意的几个方面（3.4）,提高对隐匿性OCS的认识 对于合并有脑外伤昏迷或创伤性休克的患者，往往注意力被集中在抢救脑外伤或创伤性休克上，加上不能主诉患肢疼痛易忽视OCS的发生。其次，对于四肢骨折的病人，外固定的石膏、绷带不宜过紧，尤其是早期要密切观察，另外对少见部位的OCS也应有所认识，手、足及大腿这些部位也可发生此综合征，只是发生率相对小腿及
7、前臂较低而已。大腿OCS，国内也有报道。重视血管内原因所致的OCS 四肢大血管损伤和血栓形成所致OCS可视为继发性OCS。当患肢行确切的减压术后，临床症状无改善甚至加重，则应高度怀疑患肢OCS为血管的损伤和血栓形成所继发。具报道，1例股骨下段骨折，同侧小腿挤压伤，入院后行胫骨结节牵引，于伤后3天小腿发生OCS。当即行深筋膜切开减压，术中发现各室肌群血供差，明显水肿。减压术后观察6小时，临床症状无减轻，血供更差，且动脉搏动消失，故考虑骨折端损伤动、静脉，血栓形成的可能性大。急诊行骨折内固定，动、静脉探查术，术中发现动脉栓塞，切开取24cm长血栓1条，术后患者痊愈。,应注意的几个方面（5.6）,开
8、放性骨折也可发生OCS 一般认为开放性骨折血液由伤口外溢，聚积于骨筋膜室内相对减少，相当于自动脉压，很少发生OCS。但伤口较小，肌肉可能将筋膜裂口堵塞，或清创后勉强将筋膜缝合，致骨筋膜室内压力增高未得到有效缓解，从而发生OCS，对此应有清醒的认识。截肢问题 因急性完全性动脉栓塞引起的OCS，缺血超过6小时截肢率高达27%，OCS1224小时，神经功能难以恢复，即使给予切开减压，截肢率仍高达21%，对于确实无存活希望的患肢，不可勉强保留，为保全生命，应当机立断进行截肢。,骨筋膜室综合征的预防方法,骨折后要及时制动,争取准确复位并妥善固定。行小夹板固定时不应过紧。要告诉病人小夹板固定后的注意事项，
9、如肢体肿胀加重，出现严重疼痛应及时就诊重新固定，防止肢体受压。骨折不要反复整复，多次复位增加组织损伤，加重肌肉肿胀，容易引起骨筋膜事压力升高。手术时操作要轻柔，防止软组织过度损伤。有血管损伤时不应消极等待，要及时手术探查、修复血管，否则将导致骨筋膜室综合征，引起肢体缺血、坏死。,护理,护理诊断 疼痛与肢体受伤或肿胀有关 有挤压综合征的危险 潜在患肢废用综合征 潜在水、电解质紊乱 潜在肾功衰 自理能力受限与治疗性体位有关 焦虑等,护理观察,观察生命体征变化 肌肉组织坏死广泛且严重时，可出现血压下降、脉率增快、心率不齐等反应，应密切观察观察疼痛性质 疼痛与损伤程度不成比例是骨筋膜室内神经受压和缺血
10、的早期重要表现。肢体持续性烧灼状剧痛，进行性加重为早期特点，应重点观察注意皮肤温度、感觉、活动和末梢血运（肢体远端脉搏和毛细血管充盈时间）如出现末梢温度降低、淤紫、麻木、痉挛逐渐加重，应立即通知医生及时采取相应措施。小便观察 如出现尿闭、肌红蛋白尿时，应按照急性肾功衰处理,护理措施,一般护理 确保室内空气清新,每日通风23次，保持室温2325，紫外线照射2030分钟每天，并注意保护眼、皮肤。患肢护理 给予患肢抬高。但对单纯闭合性软组织损伤者不可抬高患肢，因可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。应避免热敷、烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要时可给予冷敷，尤其在使用止血带的情况下更为重要；严
11、禁按摩。心理护理 要多与患者交谈，给予安慰，消除患者的焦虑、恐惧感；护理操作熟练、准确、动作轻柔，以增加患者的信任感。功能锻炼 功能锻炼是保持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩的重要措施，要求在术后第一天就开始进行规律性的指导，以主动活动为主，被动活动为辅。开始可进行患肢以外的全关节任意活动，以促进全身血液循环，改善局部组织营养状况，防止肌肉萎缩。,功能锻炼,胫腓骨骨折：患肢抬高过膝，踝关节趾屈510度。前臂骨折：肘关节屈曲90度或伸直0度。胫骨平台骨折：膝关节屈曲5度或伸直0度。踝关节骨折：趾屈510度。功能锻炼方法 患肢肌肉等长收缩：50下/次，每日3次。负重锻炼：开始时1520Kg,以后根据骨
12、愈合情况逐渐增加力量。牵引锻炼：从5Kg开始逐渐加至25Kg。每周3次练习。前臂旋转练习：旋前动作应由前臂的旋前方肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。旋后动作应由旋后肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。每日量力而行。,骨筋膜室综合征的健康教育,保持心情舒畅，消除恐惧心理保持病室空气清新，冬季晨晚均应开窗通风，每次30分钟，并注意患者保暖。夏季除通风并保持2325度室温外，并应用紫外线照射2030分，注意保护眼睛和皮肤。术后患肢抬高、制动，密切观察切口分泌物的性质、量和颜色。如有变化及时通知医生，采取相应的救治措施，以免危及生命。饮食上多食用高热量、易消化、富含维生素的饮食，保持足够的营养饮食。戒烟、酒。烟中的尼古丁能引起血管收缩，不利于伤口愈合。,Thank you,
