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1、脑外伤的急救与护理,脑外伤(traumatic brain injury,TBI),定义 外力作用于头部导致的损伤,脑外伤的原因,车祸50%,跌落21%,消防12%,运动/娱乐10%,其他 7%,Slide 23,国内脑外伤的统计,据研究统计，脑外伤的年发病率为240/10万人口，患病率为783.3/10万人口。发生的原因以超速或酒后骑驾车占多数，尤其是加上骑机动车未戴安全帽，年龄性别则以15-29岁的年青男性居多数。,Every fifteen seconds someone in the U.S suffers a traumatic brain injury.TBI 300 per 10
2、0,000Every five minutes,one of those people will die.Mortality Rate：7.5%TBI is the leading killer of persons below the age of 45,美国2000年的相关统计,颅脑损伤的类型,主要包括头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤等,头皮损伤,头皮损伤是指直接损伤头皮所致，常因暴力的性质、方向及强度不同所致损伤各异，可分头皮擦伤、挫伤、头皮血肿、裂伤及撕脱伤等。头皮损伤是原发性颅脑损伤中最常见的一种，它的范围可由轻微擦伤到整个头皮的撕脱伤，其意义在于头皮损伤有助于颅脑损伤的部位及轻重的判断。
3、,临床表现及诊断要点：,（1）有直接暴力外伤史。（2）头皮下血肿：头皮下出血积聚而成，因血液浸入周边 组织而致水肿隆起，扪诊时酷似凹陷性骨折。（3）帽状腱膜下血肿：血液积聚于帽状腱膜下面的疏松间隙中，血肿较大，有时可使整个头皮浮起，波动明显，恰似戴了顶帽子。这种损伤出血量较大,特别是小孩,需要特别注意,可能因为出血量较大导致休克。（4）骨膜下血肿：常伴有线型骨折，以双侧顶骨区较多，血肿的边界常止于骨缝。,头皮损伤的护理,头皮损伤一般较轻，经妥善处置后一般无需特殊护理。但对于小儿帽状腱膜下出血，要严密观察患儿的意识情况，预防休克的发生，另外，要注意有无感染的发生。,颅骨骨折,颅骨骨折指颅骨受暴力
4、作用所致颅骨结构改变.根据发生部位可分为：颅盖骨折和颅底骨折.按骨折形态分为线性骨折,凹陷性骨折和粉碎性骨折.,颅底骨折的分类,颅前窝骨折 累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛瘀血斑(“熊猫眼”征)以及广泛球结膜下出血斑等表现。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。若筛板或视神经管骨折，可合并嗅神经或视神经损伤。,“熊猫眼”征,颅底骨折的分类,颅中窝骨折 若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻滑，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。若累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为鼻漏；常合并第
5、、脑神经损伤。,颅中窝骨折,若累及蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体或第、脑神经。若骨折伤及颈动脉海绵窦段，可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。,颅底骨折的分类,颅后窝骨折 累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第一脑神经)损伤。,Battle征,颅底骨折病人的护理,颅骨骨折的重要性不在骨折本身，而在于骨折所造成的脑膜、脑组织，脑血管等的损害。颅脑损伤伴有颅骨骨折时，表示作用于头部的暴
6、力较大，脑损伤也较重。对颅骨骨折病人的护理也是很重要的，要遵循以下几点：,颅底骨折病人的护理,1.颅底骨折院病人，按医嘱密切观察生命体征的改变，早期发现脑疝，及时进行手术治疗。2.颅底骨折合并脑脊液漏者，要卧床休息。3.颅底骨折有脑脊液漏者，枕下应垫无菌小巾，一切操作应按无菌伤口处理，防止感染。4.颅底骨折病人的卧位，向患侧卧，便于引流。,颅底骨折病人的护理,5.颅底骨折鼻漏者禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打喷嚏、大便，防污染有脑脊液逆流入颅内，造成颅内感染积气。6.颅底骨折病人禁止做腰穿，已有颅内感染者例外。7.颅底骨折病人要保持耳、鼻的局部清洁，每日用双氧水、盐水棉球清洁局部。,颅底骨折病
7、人的护理,8.颅底骨折累及颞骨岩部而损伤了听神经，病人听力丧失，护理人员要关心、体贴病人，加强生活护理。9.重症脑挫伤合并鼻漏，禁止从鼻腔吸痰，鼻漏未停止，不能从鼻腔插各种管道。10.中颅窝底骨折损伤下丘脑而产生尿崩症时除给予药物控制，还要供给充足的饮水。,脑损伤,脑损伤是由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤.按损伤发生的时间可分为原发性和继发性。按是否与外界相通可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类.,脑损伤,有头皮颅骨开裂，并有脑脊液和（或）脑组织外溢时，属于开放性脑损作。另外，当头部被高速的枪弹击中时，弹头或弹片可击穿头皮与颅骨，并造成脑损伤，这类损伤称火器伤，通常也属于开放性脑损伤。,脑损
8、伤,脑损伤的分类,脑震荡是指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍。病理改变无明显变化。临床表现为短暂性昏迷、近事遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。它是最轻的一种脑损伤，经治疗后大多可以治愈。其可以单独发生，也可以与其他颅脑损伤合并存在，应注意及时作出鉴别诊断。,弥漫性轴所损伤,弥漫性轴索损伤：（diffuse axonal injury，DAI）：指头部受到加速性旋转暴力时发生的，主要弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质的损伤。其特点为广泛性白质变性，小灶性出血，神经轴索回缩球，小胶质细胞簇出现，常与其他颅脑损伤合并，死亡率高。,脑损伤的分
9、类,脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，因为挫伤和裂伤往往是同时存在的。通常脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者，总是较为严重并常以额、颞前端和底部为多，这是由于脑组织在颅腔内的滑动及碰撞所引起的。脑实质内的挫裂伤，则常因脑组织的变形和剪性应力引起损伤，往往见于不同介质的结构之间，并以挫伤及点状出血为主。,脑挫裂伤,脑挫裂伤,原发性脑干损伤,指中脑，脑桥和延髓的损伤1.伤后常立即发生昏迷2.中脑损伤时，初期两侧瞳孔不等大，伤侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球向下外倾斜;两侧损伤时，两侧瞳孔散大，眼球固定。脑桥损伤时，可出现两瞳孔极度缩小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜或两侧眼球
10、分离等征象。,原发性脑干损伤,3.去皮质强直 是中脑损伤的重要表现4.锥体束征 是脑干损伤的重要体征之一。包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进和病理反射出现等。5.生命体征变化(呼吸,心血管,体温)6.内脏症状(上消化道出血,嗝逆,神经源性肺水肿),下丘脑损伤,表现:受伤早期意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩、水电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿,脑损伤的分类,硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折
11、有关。,硬膜外血肿,脑损伤的分类,硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔，是颅内血肿中最常见者常呈多发性或与别种血肿合并发生。可分为急性，亚急性及慢性三种。,硬膜下血肿,急性,亚急性,慢性,脑内血肿,主要指位于脑实质内的血肿,基底节出血,脑室内出血,重型颅脑损伤的急救与护理,一、急救护理措施1制动 减少搬动,平卧位,头偏向一侧。,重型颅脑损伤的急救与护理,2维持有效呼吸及循环 首先要保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道血块,异物及分泌物,吸氧,必要时做好气管插管,人工气囊辅助呼吸，气管切开和使用呼吸机吸氧。快速足量补液,改善微循环,维持血压。,重型颅脑损伤的急救与护理,3抓紧颅内血肿与开放性损伤的救
12、治 积极配合医生开放性损伤止血清创缝合,如有手术指征,立即准备手术治疗。,重型颅脑损伤的急救与护理,4降低颅内压,控制脑水肿 短时间内大量使用脱水剂可能导致心、肾、肺功能急性衰竭,导致脑缺血、缺氧进一步加重。因此要适度的采用20%甘露醇、速尿、激素、高渗糖等脱水剂,通常采用单独或联合应用的方法。,重型颅脑损伤的急救与护理,5急救观察 密切观察病人变化每1530min监测一次生命体征。观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、尿量、肢体活动等,并详细记录。及时采集标本送检,有负性变化及时报告医生。,重型颅脑损伤的急救与护理,5.1观察意识障碍程度,注意中间是否出现清醒又昏迷或意识障碍进行性加重;注意眼球
13、的位置、瞳孔大小、对光反应,肢体瘫痪情况;观察有无呕吐,呕吐物性质;观察有无癫痫发作及强直抽搐。,重型颅脑损伤的急救与护理,5.2对症护理:躁动不安的病人加床档和保护带;有脑脊液鼻漏耳漏的病人,取患侧卧位,便于引流,切忌堵塞外耳道及鼻孔;鼻漏、耳漏可用无菌棉球清洁局部,再用碘伏消毒;按无菌操作技术进行留置导尿;注意保护抽搐病人,防止舌咬伤。,重型颅脑损伤的急救与护理,6对需要手术的病人尽快做好术前准备工作,如备皮、采血、配血、皮试,留置导尿管。7给予病人与家属心理支持,抢救时请患者家属避开,抢救过程中动作要敏捷,熟练,有条不紊。切忌大声喧哗,惊慌和忙乱。,重型颅脑损伤的急救与护理,二、根据病情
14、发展规律,做好预防性观察护理1高热的护理.2保持气道通畅,及时消除口腔及呼吸道分泌物,协助拍背咳痰,给予口腔护理,防止病人有误吸、窒息的可能3调整好静脉输液速度。保持水电解质平衡,防止低血容量性休克。,重型颅脑损伤的急救与护理,4注意呕吐胃内容物的性状,预防应激性溃疡的发生。5密切注意观察有否发生脑疝的可能。6 保持皮肤清洁,定时翻身,按摩受压处,保持床单元的清洁干燥,防止褥疮的发生。,重型颅脑损伤的急救与护理,预防泌尿系统感染:保持会阴部清洁,每日用碘伏棉球行会阴部擦洗两次;对留置导尿管的病人,每日更换引流袋,每日行膀胱冲洗,保持引流通畅。8 做好各种引流管的观察与护理,重型颅脑损伤的急救与护理,昏迷患者经鼻饲供给营养,应现用现配,少量多餐,鼻饲前吸痰,鼻饲后30 min内勿吸痰,以防恶心呕吐。功能锻炼:颅脑外伤患者主张早期行康复锻炼,预防肢体萎缩及关节僵硬,气管切开患者拔除套管后锻炼发音、说话。,车祸猛于虎！最后看看那些被上帝拉了一把的哥！,
